В последнее время приходится часто слышать вопрос, достаточно ли средств выделяется на финансирование государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в РФ? Должен сказать, что средств достаточно, если мы предполагаем, что мужчины в нашей стране будут доживать до 59 лет. Но если мы поставим другие цели, если в качестве одного из приоритетов будет сформулирована задача существенного увеличения продолжительности жизни в РФ (мужчин до 70, а женщин – до 78-80 лет), то я могу сказать, что это потребует других объемов финансирования.
Если мы ставим перед собой более серьезные задачи, то надлежит ответить на вопрос: кто готов профинансировать эти дополнительные расходы? Работодатель? По данным за 2005 г., работодатель уплачивал налог на здравоохранение для 16% работающих граждан с заработком ниже 700 рублей, а для 40% работающих граждан (включая уже названные 16%) платеж на здравоохранение осуществлялся с сумм 2,5 тыс. рублей. В денежном выражении на год это составляло величину от 235 до 860 рублей.
Может, в этом случае существенную поддержку нам могут оказать российские регионы, в чьи полномочия входит финансирование организации медицинского страхования неработающих граждан? Я думаю, быстрого и правильного ответа мы не найдем, потому что объем финансирования этой категории в целом по РФ за 2005 г. составил порядка 1370 рублей. А по федеральной Программе дополнительного лекарственного обеспечения средние расходы на одного льготника составили более 11 тыс. рублей в год только на лекарственные препараты. Называю эти цифры, потому что те выводы, которые я предложу, заставят в конечном итоге задуматься над тем, как финансировать более амбициозные планы, как снижать смертность и за счет каких источников и средств, каким образом менять организацию медицинской помощи в РФ.

Кардинальные изменения
Система, существовавшая в России до 2005 г., предполагала льготное и бесплатное лекарственное обеспечение практически без каких-нибудь ограничений для целого ряда категорий граждан. В частности, таких как инвалиды и ветераны ВОВ, жены погибших участников боевых действий и целый ряд других. Но какие это были расходы? В среднем в месяц на эти категории тратилось от нескольких до 90 рублей. Все эти расходы по субъектам РФ составляли порядка 12,5 млрд рублей.
В 2005 г. ситуация кардинально поменялась. Не только по количеству тех, кто приобрели право на получение бесплатных лекарственных препаратов в рамках Программы дополнительного лекарственного обеспечения. Существенно поменялся перечень тех препаратов, которые граждане имели возможность получать. В общей сложности 14,2 млн человек имели право на получение льготных лекарственных препаратов в 2005 г., из которых 10,3 млн получили эти препараты просто потому, что они обратились за дополнительным лекарственным обеспечением. Надо также сказать, что общая сумма средств, которая была направлена на эти цели, фактически составила более 44 млрд рублей, то есть расходы увеличились более чем в три раза по сравнению с тем уровнем, на котором лекарственное обеспечение осуществлялось в 2005 г.
В этот период было выписано более 140 млн рецептов, и уровень обслуживания этих рецептов был достаточно высоким. Законодательство предполагало, что граждане, которые были заинтересованы заменить натуральные льготы денежными компенсациями, имели право подать заявление, и значительная часть граждан подала такие заявления, отказавшись от социального пакета и получив денежную компенсацию. Таким образом, в 2006 г. в Программе ДЛО осталось порядка 54% от всех тех, кто пользовались такого рода мерами государственной поддержки в 2005 г.
Что на это повлияло в первую очередь? По нашей оценке, прежде всего низкие доходы населения в отдельных районах, недостаточная информированность населения о достоинствах и недостатках данной программы и малая потребность отдельных категорий льготников в лекарственных препаратах, поскольку стоимость тех препаратов, которые они получали, была ниже стоимости социального пакета. Таким образом, в программе остались те, кому лекарственные препараты требовались в больших объемах, чем стоимость социального пакета, и, что самое главное, в программе оказались те категории граждан, которые с 2005 г. начали получать так называемое «специфическое медикаментозное лечение».
Я могу уверенно сказать, что до реализации Программы ДЛО такие больные лекарственных препаратов в необходимом объеме не получали. Речь идет о больных гемофилией и другими заболеваниями крови, о страдающих рассеянным склерозом и целым рядом других тяжелых заболеваний, которые требуют серьезных расходов на лекарственное обеспечение. В 2006 г. у нас в одном из субъектов РФ был зарегистрирован факт, когда стоимость лечения одного больного, имевшего право на такие меры материальной поддержки со стороны государства, составила 77 млн рублей в год. По отдельным категориям расходы на одного человека в месяц составляют у нас от пяти до семи млн рублей. Более 38% всех расходов по 2006 г. – это расходы, направленные на финансирование приобретения лекарственных препаратов именно для категорий, страдающих специфическими заболеваниями. А между тем эта категория не очень значительна. По реестру, который был сформирован совместно с общественными организациями, лиц, страдающих гематологическими заболеваниями, у нас в РФ 5768 человек. Но расходы на их лечение составляют порядка 4-5 млрд рублей в год.
Если говорить о результатах, то в 2006 г. количество выписанных рецептов, уровень их обслуживания, а также степень эффективности использования лекарственной терапии были существенно выше, чем в 2005 г., что дало значительный эффект.
На что влияет эффективное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении? На сроки госпитализации. Нет необходимости направлять гражданина на лечение в стационар, если можно предоставить ему лекарственный препарат при амбулаторном лечении или в том случае, если лечение осуществляется в поликлинике, в условиях стационара дневного пребывания.
В Калужской области госпитализация таких категорий граждан снизилась в 2,4 раза, в Воронежской – в 1,8, в Республике Дагестан – в 0,9, в Вологодской области – в 0,7 раза. Это очень существенные изменения в результатах деятельности системы здравоохранения. Не буду приводить цифры по снижению смертности тех категорий граждан, которые в последние годы начали получать довольно существенную лекарственную терапию. На мой взгляд, самый главный показатель, который характеризует в целом эффективность работы системы здравоохранения в 2006 г., – это общий показатель снижения смертности на 138 тыс. человек. Кроме того, мы имеем уже первые данные по снижению смертности за январь 2007 г. – это более 9% по сравнению с январем 2005 г.

Из медицинской проблемы – в финансовую
Я также хотел бы сказать о тех проблемах, которые выявились в период реализации Программы ДЛО в 2006 г. Прежде всего до сих пор мы страдаем такой проблемой, как низкое качество составления заявок и определения потребности в лекарственных препаратах на уровне муниципалитетов и субъектов РФ. Также надо признать недостаточный уровень подготовки специалистов, которые назначают и выписывают лекарственные препараты. Эффективность системы вневедомственного контроля за правильностью и обоснованностью лекарственной терапии оставляет, мягко говоря, желать лучшего. Таким образом, с одной стороны, можно констатировать, что программа состоялась, что она дала возможность посредством применения высокотехнологичных лекарственных препаратов существенно снизить частоту госпитализации (особенно по наиболее затратным видам заболеваний) и, с нашей точки зрения, создала новое качество здравоохранения.
Но, с другой стороны, стало очевидно, что проблема из медицинской превратилась в финансовую. Средства, которые необходимо было направить на цели льготного обеспечения отдельных категорий граждан в 2006 г., оказались выше тех сумм, которые были запланированы в федеральном бюджете и в бюджете Федерального фонда медицинского страхования.
Можно ли было пересмотреть эти показатели в прошлом году? К сожалению, нет. Потому что конструкция 178 Закона «О государственной социальной помощи» предполагала, что пересмотреть размеры стоимости социального пакета можно только тогда, когда пересматривается сумма всех денежных выплат, которые осуществляются в пользу тех категорий, которые имеют право на соответствующие меры социальной поддержки. По этой причине весь 2006 г. финансирование программы шло в пределах тех сумм, которые были предусмотрены в бюджете с наращиванием задолженности перед производителями и поставщиками лекарственных препаратов. Конструкция договоров, которые действовали в прошлом году, предполагала возможность получения товарных кредитов продолжительностью 180 суток, поэтому до конца декабря в целом объемы поставок соответствовали размеру заявок субъектов РФ.
Понимая эту проблему, поставив ее первый раз на заседании Правительства РФ в мае 2006 г. и ведя консультации с коллегами из других министерств и ведомств, мы совместно с законодателями пришли к выводу о том, что необходимо вносить коррективы в саму схему реализации и финансирования положений соответствующего законодательства. Совершенно очевидно, что определенные проблемы, связанные с финансированием этой программы в текущем году, обусловлены тем, что на момент ее запуска невозможно было объективно оценить потребность в лекарственных препаратах для тех групп населения, которые должны получать специфическую лекарственную терапию, но не получали ее ранее. Поэтому мы считаем целесообразным выделение системы снабжения таких больных в отдельную программу. Причем она должна быть оформлена в виде федерального закона либо может финансироваться в рамках действующей программы, но с корректировкой, соответствующей нормативам финансирования в субъектах РФ для того, чтобы не происходило конкуренции в расходах между чрезвычайно дорогостоящими группами и теми гражданами, которые должны получать общую терапию.
Необходимо передавать часть полномочий субъектам РФ для того, чтобы они с 2009 г. могли принимать более активное участие в определении основных параметров данной программы. Следует также отметить, что уже в 2007 г. целый ряд параметров корректируется совместно с субъектами, в том числе и параметры, связанные с размером торговой наценки, которая выплачивается за логистику, поставку лекарственного препарата непосредственно потребителю. Необходимо также внести коррективы в действующее законодательство для того, чтобы расширить полномочия Федерального фонда обязательного медицинского страхования по принятию решений о выделении субсидий территориальным фондам ОМС с тем, чтобы восстановить нормальное финансирование программы и исключить какие-либо перебои в поставках. Одновременно с этим предложить Министерству финансов РФ выделить субъектам дополнительные денежные средства, которые могли бы позволить компенсировать дефицит средств медицинского обеспечения, который может возникнуть при перераспределении расходов.

Урегулирование ситуации
В настоящее время проводится настойчивая и обстоятельная работа с территориями по уточнению перечня заявок, формированию месячных запасов лекарств в регионах, увеличению объема поставок, усилению системы вневедомственного контроля за назначением и отпуском лекарственных препаратов. Есть еще целый ряд перспективных предложений, которые поступили от субъектов РФ. В частности, предлагается вернуться к вопросу о том, чтобы восстановить запрет на выход из Программы ДЛО лицам, страдающим определенными типами заболеваний либо имеющим инвалидность I и II группы. Причем возможно, что это надо делать уже с 2008 г. Надо также рассмотреть варианты, при которых мы можем расширить возможности для граждан выбирать те конкретные наименования лекарственных препаратов, которые они хотели бы приобрести, но при этом ограничить размер возмещаемой суммы.
Теперь что касается задолженности государства перед производителями и поставщиками лекарственных средств. В настоящее время приняты поправки в Закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми на урегулирование проблемы дополнительно выделено 16 млрд рублей, 8,5 млрд уже перечислены в субъекты РФ на финансирование тех лекарственных препаратов, которые были отпущены в январе, феврале и марте.
Осуществляется работа по экспертизе выставленных счетов, по распределению ответственности между участниками процесса за урегулирование имеющихся убытков в связи с неправильно выписанными рецептами или неправильно выставленными счетами. Также подготовлен проект приказа Федерального фонда ОМС, в соответствии с которым первые 10 млрд поступят в субъекты РФ для урегулирования частичной задолженности 2006 г. Отмечу также, что в 2006-м и 2005 гг. никаких заметных изменений в бюджет Федерального ФОМС не вносилось. Поправки касались только реализации приоритетных национальных проектов, поскольку уточнялся объем выплат такой категории, как участковые врачи-терапевты и педиатры, так как первоначально предусмотренная цифра оказалась ниже фактических затрат.
Те изменения, которые были внесены в бюджет ФОМС в 2007 г., также не касаются объемов финансирования. Они всего лишь более точно определяют порядок использования средств. Но необходимость внесения определенных поправок может возникнуть в том случае, если будет принято согласованное решение о финансировании дефицита Программы ДЛО в 2007 г., связанного с реализацией прав граждан на бесплатные лекарственные препараты.

Все права на материалы, находящиеся на сайте, охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.