Выступления, публикации

Добрый день, уважаемые коллеги. Я хотел бы от себя лично поздравить вас с началом работы 6-го Пироговского съезда. Это, конечно, событие. Это мероприятие, которое не могло быть оставлено без внимания руководством страны и, конечно же, Министерством здравоохранения и социального развития, нашими коллегами, которые работают в социальной сфере. Поэтому еще раз хочу передать вам поздравления и пожелания успешной работы. Я постараюсь сегодня в своем выступлении сказать о перспективах, сказать о том, что делается в настоящий момент и попробовать рассказать вам и о тех проблемах и подходах, которые продолжают оставаться на повестке дня, и решение их нам предстоит найти в ближайшие месяцы, а, может быть, годы. Я не стану разочаровывать Геннадия Андреевича (прим.- Зюганова), и действительно, хотя не предполагал, назову вам некоторые цифры, но исключительно для того, чтобы вы сами смогли оценить динамику тех расходов, которые государство уже сейчас и в ближайшие годы будет осуществлять в сфере охраны здоровья человека, и сделать вывод: действительно ли внимание к здравоохранению со стороны властей меняется, или отношение к этой проблеме остается прежним. Расходы на здравоохранение в 2003 году за счет всех источников, исключая средства граждан, которые направляются как на финансирование платных услуг, так и на приобретение лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения составляли порядка 391,5 млрд рублей. В 2004 году эта сумма выросла до 480 млрд рублей, в 2005 году она уже составила 656 млрд рублей, в этом году по прогнозам она достигнет 840 млрд рублей, в 2007 году мы доведем расходы на здравоохранение до 1 трлн рублей. Все это происходит за несколько лет, и поэтому, мне кажется, что даже эти цифры, возможно, на слух воспринимаются не так, как можно их воспринять, когда понимаешь, какие конкретные мероприятия за этими цифрами стоят. И, конечно же, они воспринимаются еще лучше, если тот комплекс мер, который предпринимается на всех уровнях власти, действительно позволяет нам эффективно их расходовать,  эти цифры с моей точки зрения достаточно красноречивы. Я неизбежно скажу сегодня несколько слов о национальном проекте, о планах, которые намечает правительство, наши коллеги, Совет Федерации, Государственная Дума на будущий год и на 2008 год. Предполагая, что те, с кем мы сегодня ведем разговор, люди квалифицированные, которые глубоко погружены в проблематику здравоохранения, хотел бы несколько слов сказать о тех подходах, тех, в каком-то смысле, мифах, которые в течение последних лет рассматривались, как универсальные способы выведения отечественного здравоохранения из кризиса. Скажу я вам об этом, потому что моя задача – пояснить вам, почему нет простых решений. Возможно, что такого рода заявления сразу же заставят вас насторожиться, а, может быть, кого-то и потерять интерес к тому, что я сегодня собираюсь вам рассказать. Потому что все мы надеемся на чудо, надеемся на то, что в один прекрасный день у нас появятся деньги, мы будем знать, как их потратить, и жизнь в одночасье изменится к лучшему. Вы знаете, это то, что объединяет нас с нашими пациентами: наши пациенты рассчитывают на быстрое выздоровление, рассчитывают на то, что одна таблетка в состоянии превратить их в здоровых людей. На этом построена вся реклама, построено все продвижение медицинских технологий в жизнь. Вот ровно то же самое, уважаемые друзья, происходит с нами, когда на трибуну выходят люди и говорят: "Мы знаем рецепт: можно принять одну таблетку". Вот я вам ответственно говорю: этой одной таблетки нет. Так же ответственно, как вы понимаете, что нет этой одной таблетки для пациента, также нет этой одной единственной таблетки для здравоохранения, и нам надо постепенно проходить курс оздоровления. И вот этот курс оздоровления, о котором сегодня, в частности, пойдет речь, это курс, который состоит из этапов. И вы никогда не будете осуществлять никаких серьезных медицинских вмешательств, если вы не подготовите пациента к тому, чтобы он воспринял это так, чтобы это в конечном итоге принесло ему пользу. Итак, какие у нас в стране существуют достаточно расхожие, и, я подчеркну еще раз, упрощенные представления о том, что надо было бы сделать, и что, если мы сделаем это мгновенно, улучшит ситуацию в здравоохранении. То, что касается финансирования, то я уже об этом вскользь сказал, я вернусь к теме финансирования сегодня, возможно даже не один раз, и поэтому не с этих проблем начну. Мне случилось прийти работать в Министерство здравоохранения в 1998 году. Я некоторое время работал в должности первого заместителя министра здравоохранения, и как человек, проводящий достаточно продолжительное время на работе, я познакомился с большим количеством подготовленных нормативных документов и планов, которые, как казалось в 1998 году, могут исправить ситуацию в здравоохранении достаточно быстро. Там были проекты федеральных законов о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи, были предложения по модернизации системы обязательного медицинского страхования и по переходу на финансирование здравоохранения по полному тарифу. Были предложения, связанные с увеличением объема финансирования субъектами Российской Федерации медицинской помощи на страховых принципах посредством увеличения объемов средств, направляемых на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Там были предложения по более широкому внедрению или переходу на одноканальную систему. Там была масса предложений. Все эти предложения с 1998 года вам хорошо известны. Вопрос только в одном: вы вряд ли рискнете предположить, что невыполнение этих планов обусловлено всего лишь несостоятельностью или неспособностью власти действенно и целенаправленно выполнить то, что абсолютно всем понятно, как правильный и  ведущий к намеченной цели путь. Значит, проблемы, по-видимому, кроются в чем-то другом. Для того чтобы проиллюстрировать вам причины, которые не дают нам возможность сегодня найти простой ответ на этот вопрос, я приведу несколько примеров. Простой тезис: субъекты Российской Федерации и муниципалитеты должны были бы направлять больше финансовых средств на финансирование системы обязательного медицинского страхования, как увеличивая размер подушевого норматива, так и увеличивая охват тех неработающих граждан, в отношении которых они осуществляют страховые платежи. А какой у них мотив? Я вам этот вопрос задал, потому что у них есть не то чтобы мотив, у них есть антимотив. И этот анти мотив не обусловлен костностью тех людей, которые работают в финансовых органах и готовят и принимают подобные решения. А их антимотив обусловлен тем обстоятельством, что вся система оказания медицинской помощи организована так, что вы финансируете не медицинскую помощь, вы финансируете сеть медицинских учреждений. И значит, в том случае если вы направляете средства, которые предусмотрены в бюджете муниципалитета, либо субъекта на финансирование системы обязательного медицинского страхования, то это не избавляет вас от необходимости погасить задолженность по заработной плате, если она возникнет в конкретном лечебном учреждении. А средства, которые вы направите в систему обязательного медицинского страхования, и которые должны поступать в лечебные учреждения по принципу «за пролеченного больного», в случае, если они не поступят, баланса доходных источников у лечебного учреждения может не оказаться. Тогда возникнет та самая кредиторская задолженность, которая должна быть полностью погашена учредителем - муниципалитетом, либо Субъектом Федерации. Можно предположить, что причина кроется в том, что организационно-правовые формы лечебных учреждений являются таковыми, и за этой организационно-правовой формой стоит субсидиарная ответственность учредителя, то есть того самого органа власти, который финансирует обязательство бесплатной медицинской помощи. И достаточно было бы расширить эту самостоятельность, достаточно было бы предоставить больше свободы лечебному учреждению, достаточно было бы изменить их организационно-правовые формы, и эта проблема была бы решена? Это не так, потому что если вы расширяете организационно-правовые формы, то вы это должны делать, осознавая, что это не будет сопровождаться ростом стоимости медицинской помощи. Потому что, если вы расширяете самостоятельность таким образом, что у вас не создается конкурентная среда между одинаковыми по типу лечебными учреждениями. Когда лечебные учреждения представляют из себя  в целом ряде случаев учреждения, монопольно оказывающие медицинские услуги, вы не можете быть от этого застрахованы. Ровно так же вы не можете быть застрахованы от того, что расширение организационно-правовых форм и возможностей лечебных учреждений не будет сопровождаться, в том числе, изменением собственности на то имущество, которое находится в ведении данных лечебных учреждений. И последнее, также небольшой пример: в этом году Министерство здравоохранения впервые попыталось реализовать подход, который основан на принципе государственного задания или заказа для подведомственной сети. И Министерство здравоохранения пыталось не только с настойчивостью реализовать эту идею, но имело к этому целый ряд благоприятствующих возможностей. Тем не менее в чистом виде мы не смогли этого сделать, потому что если вы переходите на финансирование государственного задания или государственного заказа, вы должны ответить на вопрос: продолжаете ли вы финансировать  данные лечебные учреждения по смете. И если вы снимаете с финансирования лечебное учреждение, то, уважаемые коллеги, вы по действующему законодательству обязаны предложить эти объемы на конкурсные торги. И проведение конкурсных торгов по распределению государственного задания – это то, что, я полагаю, еще ни разу у нас в Российской Федерации фактически не реализовывалось. Кроме того что у нас помимо распределения государственного задания на конкурсной основе возникнет такая проблема, как налогообложение этих объемов, потому что они будут поступать в лечебные учреждения как внереализационный доход или как доход по договорам, которые заключены со сторонними организациями вне зависимости от того, государство это задание формирует, или это задание формирует кто-либо, кто находится в хозяйственных отношениях с данным лечебным учреждением. И последнее обстоятельство, которое я хотел бы здесь же упомянуть: как бы вы ни переформатировали финансирование, все равно та модель, по которой действуют медицинские организации, заставит вас инкорпорировать эти средства в смету. И как только вы их инкорпорируете в смету, то вы мгновенно должны будете ответить на вопрос: какая у вас система оплаты труда, ставки, нормативы расходования на питание, на инвентарь. Вы придете с этими цифрами  в финансирующий орган, либо в вышестоящий орган управления здравоохранением, и там весь ваш хозяйственный механизм закончится. Я сейчас упомянул только об одной небольшой детали. Я даже не хочу сейчас вам объяснять, почему сложно реализовать одноканальный принцип, почему сейчас абсолютно бессмысленно внесение изменений в закон о медицинском страховании, если это не дополнить серьезными подготовительными и абсолютно осмысленными действиями. Еще раз хочу вам сказать: нет простых решений. В ближайший год, особенно в преддверии выборов в Государственную Думу, а затем выборов в президенты, коллеги, вам будут предлагать таблетку, не кладите ее под язык. Никакого спасительного рецепта ни у одного, кто бы сейчас встал и сказал, что нужно делать, так чтобы мы завтра или послезавтра получили положительный результат, нет. Поэтому то, о чем мы с вами говорим в рамках инициатив президента, в рамках национального проекта в сфере здравоохранения, демографического проекта, который тоже имеет довольно серьезную компоненту, связанную со снижением смертности от управляемых причин – это этапы пути, который нам предстоит пройти в 2005 - 2007 и, скорее всего, в 2008 году, для того чтобы в перспективе, в 2009 году, у нас  появились основания сказать: «Мы готовы». К чему готовы и как готовы – это то, что, возможно, сегодня мне удастся вам рассказать во всяком случае так, как я это понимаю. Но задача даже не в планах на 2009 год, задача в планах на текущий и будущий годы, потому что от того, с какой динамикой мы будем двигаться и как будем двигаться в направлении достижения высокого конечного результата, будет зависеть во многом доверие к системе здравоохранения как со стороны граждан, так и нас самих. Теперь несколько слов о национальном проекте. Не знаю, до какой степени вы информированы о сути тех мероприятий, которые включены в национальный проект. Вы знаете, они тоже все обрастают домыслами. Скажу вам так: выдавить слезу труда не составляет. Придумать решение, которое позволило бы нам в каких-то случаях, и в этом, кстати, искусство врача и состоит, выполнить совершенно невозможное – вот в чем задача. Давайте мы рассмотрим предельно простой вопрос: заработная плата. Сегодня эта тема уже прозвучала. И, конечно, эта тема вызвала у вас поддержку. А почему нет? Кто будет отказываться от более высокой заработной платы? Никто. Кто будет отказываться по поводу того, что на это можно будет направить деньги стабилизационного фонда? Вероятно, тоже никто. Я не очень большой специалист по макроэкономике, поэтому не хочу полемизировать в отношении  того, повлияет это на макроэкономические показатели, подстегнет это инфляцию или не подстегнет. Скажу вам по-другому: у нас в стране 14,6 млн работников бюджетной сферы. Если к ним прибавить гражданский потенциал силовых ведомств, если туда прибавить тех, кто получает средства из государственного бюджета, денежное довольствие военнослужащих, государственных и субъектовых чиновников, пенсионеров, в том числе военных, которые завязаны, однозначно, на всю систему оплаты труда в бюджетной сфере, то у нас получится не менее 16,5 млн человек. Итак, представьте себе, что вы хотите решить очень простую задачу: вы хотите поднять заработную плату одной категории медицинских работников. Конечно, я понимаю, что вы можете даже и не пытаться отвечать на этот вопрос, вам может показаться, что достаточно его сформулировать, и решение будет найдено. Но вот на конкретном примере я хочу вам пояснить, насколько каждое решение такого вопроса носит индивидуальный или даже штучный характер. Если мы повышаем заработную плату в бюджетной сфере любой категории граждан, любой категории работников, то это неизбежно приведет к пересмотру систем оплаты труда для всех 14,4 млн человек, потому что все эти 14,4 млн человек работают на единый тарифный сектор. Это повышение следующим этапом приведет к увеличению заработной платы гражданского персонала силовых ведомств. Вслед за повышением гражданского персонала силовых ведомств вам придется поднять заработную плату, а точнее денежное довольствие военнослужащих, затем идут военные пенсионеры, затем идут чиновники, госслужба и все сопутствующие. И повышение заработной платы на относительно небольшую сумму, в относительно небольшом размере – это гигантские в сотни миллиардов расходы. Теперь вернулись к тому, с чего мы начали. Представьте себе, что оценивая ситуацию в здравоохранении, вы выявляете или выделяете наиболее сложное, наиболее нуждающееся в поддержке звено или этап в медицинской помощи. Я думаю, что для большинства из нас очевидно, что таким звеном, во всяком случае на данном этапе, является первичное звено медико-санитарной помощи. Почему 80 % всей медицинской помощи оказывается в этом звене? В этом звене находится максимальное количество основных фондов, максимальное количество единиц медицинского и диагностического оборудования. Муниципалитеты на сегодняшний день располагают самыми скромными финансовыми возможностями. И поэтому в последние десятилетия объемы средств, которые поступали в первичное звено, никогда не были существенными: у нас всегда происходил перекос в отношении стационарного звена, в отношении специализированной помощи. И не только потому, что кому-то казалось, что именно стационары или специализированную помощь нужно укреплять, а просто потому что они финансировались за счет других источников. Для Федерального центра направить 8 - 10 млрд рублей на укрепление материально-технической базы федеральных специализированных медицинских учреждений – это небольшая проблема, такие средства на уровне субъекта или муниципалитета никогда не появятся. У нас сейчас 604 тысячи врачей. Мы готовим ежегодно 21 тысячу. Если представить себе, что в среднем врачи работают 30 - 33 года в своей профессии, то тогда совершенно очевидно, что эта 21 тысяча выпускников должна приходить на смену каждый год, для того чтобы мы через 30 - 35 лет имели полностью обновленный кадровый состав отрасли. Я даже не буду называть эти цифры. Вы все их знаете лучше меня. Вы знаете средний возраст в первичном звене, вы знаете, какое количество молодых людей и девушек после окончания медицинских институтов приходили работать в первичное звено. Разве не в этой аудитории постоянно звучали призывы усилить профилактическую компоненту здравоохранения? Разве мы не говорили постоянно о том, что в целом ряде случаев здравоохранение у нас вынуждено нести при недостатке средств более высокие расходы. Тот, кто обращается за медицинской помощью, обращается за ней тогда, когда уже есть клинические проявления заболевания, и мы не можем человеку обеспечить достаточно продолжительную нормальную жизнь при хронической патологии. Когда средняя продолжительность жизни при хронической патологии во всех европейских странах и в мире составляет 18 - 20 лет, у нас – 7 лет. Во-вторых, вы говорите нам, что мы поступили неправильно, подняв одной категории заработную плату. Давайте мы поднимем заработную плату всем в этом звене. Но если вы хотите создать привлекательность рабочего места, если мы все с вами одинаково сознаем, насколько тяжел труд человека, работающего на участке – совершенно очевидно, что эту категорию нужно было выделить. И третье соображение: нам не только нужно укрепить кадровый потенциал первичного звена, в частности, тех, кто работает на врачебных участках, нам надо готовиться к новой организации работы этих самых врачебных участков. Поэтому естественно, что решение, которое было принято, было ориентировано именно на ту категорию, именно на то звено медицинской помощи, которое, как нам казалось, в течение последних десятилетий пострадало больше всего. Итак, мы предложили дополнительное материальное вознаграждение. Уважаемые друзья, если находящиеся в этом зале знают детали этого решения, то вы согласитесь, что мы не пересмотрели систему оплаты труда, мы не ввели новый оклад, мы ввели государственное задание. Мы ввели новый платеж, мы ввели дополнительный договор или дополнительное соглашение к трудовому договору, которое действует в течение года, после чего его действие прекращается, и необходимо заключить новый договор. И в этом тоже есть определенный смысл, потому что так же как и вы призываете нас к этому, и мы осознаем, что нам нужно через какое-то время и, возможно, к будущему году вводить качественные оценки работы первичного звена, для того чтобы у нас в первичном звене проходила ротация кадров, для того чтобы туда приходили более квалифицированные работники, в конечном итоге, для того чтобы расширялись не только функции врача, который работает на участке, но и расширялись его возможности, как ключевое звено в организации медицинской помощи на первом этапе. Еще раз хочу подчеркнуть: ничего не менялось, мы не меняли систему оплаты труда. Более того, обсуждалось решение, в соответствии с которым предполагалось (правда, потом оно не было поддержано), что врач, работающий на участке, будет заключать договора гражданско-правового характера на выполнение этой работы. Таким образом, он приобретет дополнительную самостоятельность и дополнительную ответственность, которая связана с его работой. И если уж в этой логике рассуждать дальше, а такого рода предложения нередко слышатся, что надо вслед за этим вводить страхование профессиональной ответственности врача, работающего на участке. Не медицинского учреждения, а конкретного врача. Это тоже  очевидные этапы работы. Я допускаю, что то, что я сегодня рассказываю, дает вам возможность взглянуть на проблему чуть иначе, чем вы обычно на нее смотрели, потому что когда эти программы объявлялись, акцент был сделан на повышение заработной платы. Это этап модернизации. И по этой причине не о повышении заработной платы как таковой идет речь, а о другой системе оплаты за медицинскую помощь.  Вы неоднократно говорили, уважаемые коллеги, что деньги должны идти за пациентом, - это первый шаг в этом направлении. Теперь рассмотрим ситуацию с узкими специалистами. Итак, на этот год суммарно по стране мы запланировали на дополнительные выплаты в первичном звене порядка 18,5 млрд рублей. Что еще дополнительно предусматривается направить в первичное звено? Средства на диспансеризацию работников бюджетной сферы, средства на диспансеризацию работников, занятых на вредных и особых условиях труда,  и дополнительное финансирование  медицинской помощи двум категориям: работающим гражданам и неработающим пенсионерам в размере 25% от выставленного системой обязательного медицинского страхования счета за оказанную медицинскую помощь. Итак, у нас в первичном звене сегодня работает приблизительно 70 тысяч врачей на участках, 77 тысяч медсестер, 73 – 74 тысячи специалистов и приблизительно такое же количество медсестер. То есть это сопоставимые показатели. Итак, на эту категорию, которая получила прибавку, мы запланировали 18,5 млрд рублей. Назову вам цифры, которые предусматриваются на этот год по всем программам финансирования медицинской работы в первичном звене. Диспансеризация – 2 млрд, вторая диспансеризация – 1,9 млрд, на софинансирование медицинской помощи работающим гражданам дополнительные средства из фонда соцстраха – 7, 4 млрд, неработающим пенсионерам – 6,4 млрд. Просуммируйте, вы получите ту же  самую сумму. Разница заключалась только в одном: в том, что применительно к участкам мы могли ввести норматив нагрузки, и эти нормативы нагрузки вам хорошо известны: 800 и 1700. Мы могли это пронормировать, мы могли выписать по-другому, более широко функцию врачебной должности, мы могли структурировать участки, мы могли их оконтурить, и этой работой мы начали заниматься. Разве вы не готовы работать с системой обязательного медицинского страхования  с оплатой по конечному результату. Эти деньги были предложены первичному звену, но их нужно было выполнить, их не нужно было получить в виде заработной платы. Вот они стоят. Сколько освоено? Вот он ответ. Разговор по поводу того, как, кем выполнять, нам абсолютно понятен. Но теперь рассудите и вы: мы прекрасно понимаем, что есть проблемы с укомплектованием медицинским оборудованием, что есть проблемы с санитарным автотранспортом, что есть проблемы с кадрами. Но разве не по этой же логике мы в этом году начинаем действовать? Предлагаем дополнительно укомплектовать кадрами, дополнительно поставить диагностическое оборудование в первичное звено. Мы закупаем существенные объемы санитарного автотранспорта: у нас в течение двух лет это будет приблизительно 13 тысяч единиц санитарного автотранспорта. Сегодня в Российской Федерации по дорогам ходит приблизительно 18,5 тысяч единиц санитарного автотранспорта, если брать ту часть, которая эксплуатируется в службах скорой помощи. У вас есть возможность перераспределить эти транспортные средства, укрепить, в том числе, и неотложную помощь, передать транспортные средства в первичное звено. Да, они не такого качества, как те, которые сейчас поставляются в скорую медицинскую помощь. Но это возможность провести определенное укрепление материальной базы. Но после того как материальная база начала укрепляться, разве мы не должны с вами выполнить ту материальную работу, о которой мы с вами говорили? Почему ее необходимо выполнить, коллеги? Потому что диспансеризация, которую вы сейчас проведете, даст вам реальную картину структуры заболеваемости по регионам. Или, во всяком случае, можно ожидать более объективную картину по сравнению с той, которая есть у нас сейчас, по структуре заболеваемости. И мы видим уже сейчас, по тем данным, которые к нам приходят, что не во всех регионах эта структура заболеваемости соответствует нашим предположениям об основных причинах смертности, в том числе и в трудоспособном возрасте. Почему мы взяли возрастной промежуток от 35 до 55 лет? Мы его взяли, потому что надо было в течение первого года провести обследование тех групп населения, где существует максимальный риск возникновения и развития патологий. Конечно же, никто не предполагает, что не будет оказываться медицинская помощь пожилым людям (средства на это выделяются дополнительно). И в последние годы, в частности по Дополнительному Лекарственному Обеспечению, по санаторно-курортному лечению, для оказания медицинской помощи этой категории направляются достаточно значительные средства. У нас очень высокая смертность в трудоспособном возрасте, вы это знаете. И если сейчас не заняться этой проблемой, самое главное – не приучить население к сотрудничеству, мы ничего не сделаем. Ведь те данные, которыми и вы, и мы располагаем, показывают, что желание попасть к врачу у человека в трудоспособном возрасте не очень высокое. Это, если хотите, дорога с двухсторонним движением: с одной стороны, мы должны начинать предлагать медицинскую помощь иного качества и иное отношение к пациенту, но, с другой стороны, мы должны и потенциального пациента заинтересовать, и создать у него понимание того, что его здоровье – это очень важная компонента его собственной жизни. Коллеги, мы прекрасно понимаем, что человек, получающий заработную плату в размере 4 – 7 тысяч  рублей, конечно, не относится к своему здоровью, как к сверхценности. Точно также мы понимаем, что что-то сейчас, например, в области демографии мы делаем чуть раньше, чем это необходимо. Почему чуть раньше? Потому что уровень жизни населения очень низок, потому что те меры, которые мы сейчас в сфере демографии будем предпринимать, и мы отдаем себе в этом отчет, могут повысить рождаемость в дезадаптированных группах. Но я вам скажу о другом, что сейчас еще есть демографический гребень, который в 2012 году просто прекратится, и какие бы вы меры ни предпринимали, рождаемость в этот момент вы уже не поднимете. В каждой конкретной ситуации вы должны детально понимать те внешние условия, те внешние обстоятельства, при которых это решение вырабатывается. И если вы обратили внимание на проект, который президент в своем послании предложил реализовывать с будущего года, то вы увидите три основных компонента: это не только пособия, это прежде всего работа по передаче детей, оставшихся без попечения родителей, в замещающие семьи, это прежде всего работа по развитию сети детских дошкольных учреждений и это укрепление службы родовспоможения и медицинской помощи детям в первые годы жизни. Я еще по проекту остановлюсь на двух вопросах. Высокотехнологичная медицинская помощь. Действительно, правительство приняло решение, президент определил это: строить в регионах медицинские центры. Причем должен вам сказать, что это будут, возможно, самые современные или одни из самых современных медицинских центров в мире. Хорошо это или плохо? Мы знаем точку зрения о том, что в этом нет необходимости. Достаточно найти средства для финансирования медицинской помощи, которая оказывается в уже действующих медицинских учреждениях. Осознание этого у тех, кто готовил проект, конечно же, есть. В этом году  впервые Федеральное правительство сформировало заказ на 128 тысяч операций, которые будут проводиться в Федеральных специализированных медицинских  учреждениях. На будущий год – это 170 тысяч. В этом году финансирование наше составило порядка 10 млрд. На будущий год финансирование составит 17, 5 млрд, через год – 22, 5 млрд. С будущего года мы впервые предложим участвовать в этих конкурсах лечебным медицинским учреждениям, мы откроем эту возможность, мы не собираемся никого ограничивать в возможности предложить свои качественные медицинские технологии. Но к этому моменту должны быть пройдены некоторые подготовительные этапы, и мы тоже понимаем, какие они. Это утверждение клинических стандартов оказания медицинской помощи, это демонстрация материальной базы, кадрового потенциала, в том числе на уровне предгоспитальном и постгоспитальном при реабилитации. И с будущего года мы уже около 2,5 – 3 млрд средств предложим субъектам Российской Федерации для выполнения этой работы. Но если вы соотнесете потребности и наши возможности, если вы сделаете коррективы в соответствии с  выявляемостью по результатам диспансеризации. Уже сейчас люди, которые оказываются в 4-й, 5-й группе здоровья и даже в некоторых случаях в 3-й группе здоровья, естественно, задают вопрос, где они будут лечиться. Мы можем обеспечить помощь в таком объеме? Коллеги, навряд ли мы сегодня готовы настолько обманывать друг друга. Ведь мы же знаем эти данные. Я приезжаю в регионы, захожу в медицинские учреждения, смотрю лист ожидания и вижу, что на операции поступают те, кто встали на очередь еще в 2004 – 2005 году. Притом, что нам нужно делать порядка 400 тысяч сердечно-сосудистых операций, мы делаем порядка 35 тысяч. Вот откуда смертность. Так вот  центры, о которых сейчас ведется речь, должны будут выполнять до 10 – 80 тысяч операций ежегодно каждый. Это не научные центры. Это центры, через которые должны тиражироваться медицинские технологии. Это центры, которые будут точками кристаллизации для модернизации или реорганизации системы оказания медицинской помощи в регионах, в которых эти центры будут построены. Скажите, кто-нибудь из присутствующих в зале готов отказаться от строительства центра, который будет строиться ровно по таким же самым технологиям и технически будет оснащен ровно на таком же уровне, как и те 14 центров, о которых сейчас идет речь. Их в общей сложности у нас будет порядка 35-ти. И особенность строительства этих центров, что является технологически отдельной трудной задачей, заключается в следующем: в том, что каждый такой центр должен быть построен за полгода. А по шуму в зале я понимаю, что со строителями вы хорошо знакомы. Мне не нужны эти центры через 5 лет и через 4 года. Теперь вернемся к теме их дальнейшего использования. Еще раз повторю вам, коллеги, что мы предполагаем загружать ведущие Федеральные клиники, но я также хотел бы поставить вас в известность о том, что на сегодняшний день по разным клиникам – это разные цифры, но в целом по Федеральной сети 80% пациентов, получающих медицинскую помощь в Федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга – это жители Москвы, Санкт-Петербурга и Ленинградской и Московской областей. Вот в этом правда. И  разговор по поводу того, что у нас гражданин из Владивостока или Хабаровска может приехать в Москву для того, чтобы получить высокотехнологичную медицинскую помощь, и при этом с него еще не возьмут 20 тысяч долларов – это просто рассказы. Вы знаете, можно говорить обратное, если ты рекламируешь таблетку. Но мы никакую таблетку не рекламируем и популярности нам искать не надо. Нам нужно сделать дело. И поэтому в Хабаровске будет стоять такой центр. Он будет стоять в Красноярске. Будет в Иркутске. И они будут распределены равномерно, потому что это то, что позволит здравоохранению выйти на качественно другой уровень. А для того чтобы нам не потерять кадры и медицинские технологии, я изложу это в совсем простом варианте. Молодежи бывает некуда расти. Вы думаете, мы не укомплектуем эти центры? О чем речь? Каждый губернатор в случае появления такого центра берет на себя целый ряд серьезнейших обязательств и подписывает эти обязательства и по строительству жилья, и по привлечению кадров, и по развитию инфраструктуры. Я понимаю, что в каких-то случаях это воспринимается болезненно, потому что в этой сфере реально возникнет более широкая палитра предложений медицинской помощи. И, конечно, в этом случае человек будет выбирать, поехать ему в Москву или обратиться в Центр, который будет заниматься ортопедией или травматологией в Астрахани. У него будет выбор и возможность. Коллеги, я несколько слов скажу о тех изменениях, которые мы вносим в Национальный проект на будущий год. Только лишь об изменениях. Первое: все те категории медицинских работников, которые получают дополнительные выплаты в этом году, включая медицинский персонал акушерских пунктов, медицинский персонал – врачей, фельдшеров, медсестер, – работающий в службе скорой помощи, все это сохраняется, предусматривается в полном объеме, и никаких в этом смысле изменений не предполагается. Второе, что мы планируем делать на будущий год – это увеличивать объемы финансирования службы родовспоможения. Мы предполагаем дополнить родовой сертификат третьим талоном. Этот талон будет передаваться женщинам через полгода после того, как она примет решение о выборе детской поликлиники. Этот талон будет состоять из двух купонов. Стоимость каждого купона будет составлять тысячу рублей. Таким образом, детская поликлиника дополнительно, в случае, если она будет выбрана молодой мамой, получит финансирование в размере двух тысяч рублей за первый год наблюдения ребенка в детской поликлинике. Кроме этого, мы предполагаем увеличить на тысячу рублей ту сумму, которая направляется на финансирование родовспоможения. Таким образом, стоимость сертификата с 5 тысяч увеличивается до 6. И будет предоставлено право расходовать средства, которые будут накапливаться в лечебных учреждениях, на приобретение медицинского оборудования. Перечень рекомендуемого к приобретению медицинского оборудования будет утвержден Министерством, но все приобретения будут осуществляться децентрализованно. До 25% можно будет направлять на эти цели из той суммы средств, которая будет  поступать в стационарные учреждения родовспоможения. До 3 тысяч рублей мы увеличиваем платеж на медицинскую помощь в женской консультации. Дополнительная тысяча рублей будет направляться на приобретение железосодержащих препаратов, витаминов и ряда других лекарственных препаратов, имея ввиду состояние здоровья женщин, которые сейчас у нас наблюдаются. Анемия все-таки имеет очень большую распространенность. Кроме этого, мы предусматриваем порядка 3,4 млрд рублей по тем лимитам, которые будут доведены до субъектов Российской Федерации в рамках той части проекта, которая связана с укреплением материальной базы первичного звена. Объемы финансирования на будущий год может быть не радикально, но увеличиваютя. И в рамках этих увеличенных объемов мы также выделим сумму средств, которая может быть направлена на укрепление материальной базы первичного звена и службы родовспоможения. Также будет определен перечень этого оборудования в дополнение к тому,  что сейчас направляется в субъекты для формирования заявок, будут еще включены те виды оборудования, которые используются в первичном звене и в службе родовспоможения. Еще раз хочу повторить для полной ясности, ни в этом году, как некоторые предполагают, ни на будущий год никакое оборудование навязываться субъектам не будет. До вас доводится лимит прав и доводится то оборудование, которое вы можете приобрести. Выбирать вы будете все сами. Нужно учитывать, что качество этой заявки должно быть принципиально другим, чем в прошлом году. По предложениям представителей органов управления здравоохранения субъектов мы внесли в течение прошлого года более 800 корректив в заявки уже после того, как все контракты были подписаны, потому что логика коллег была понятной, но неприемлемой. Они думали так: «Закажем, все равно не дадут». А когда потребовалось не только заказать, а еще указать реквизиты того медицинского учреждения, в которое это оборудование должно поступить, предусмотреть деньги на подготовку помещений, запланировать подготовку соответствующих кадров медицинских работников и решить еще ряд организационных и других вопросов, вот тут, конечно, возникло осознание того, что они заблуждались. Вообще, если, уважаемые коллеги, вы бы меня спросили, насколько важен этот Национальный проект, то я дал бы ему самую высокую оценку вот по какой причине: впервые здравоохранение начало работать по единой программе – здравоохранение муниципальное, здравоохранение субъектов и здравоохранение Федеральное. И этот подход мы и дальше намерены реализовывать. И когда я говорю об этом подходе, я имею ввиду еще один важный компонент: мы предоставляем вам возможность выбирать то, что вам нравится. Но с 2009 года, а в некоторых случаях и с 2008, мы начнем проводить объективное лицензирование сети медицинских  учреждений. Если у вас случится так, что ваши руководители муниципалитетов или субъектов Российской Федерации пренебрегут тем, что им нужно одновременно с федеральными деньгами выделять их собственные, для того чтобы довести готовность лечебных учреждений до стандартов, может случиться разное. В том числе может случиться то, о чем так беспокоится Леонид Михайлович Рошаль. Мы просто некоторые полномочия субъектов заберем на Федеральный уровень, точно так же, как субъект заберет их с уровня муниципалитета, потому что в подавляющей части случаев мы никак не можем повлиять на то, как организовывается работа на нижестоящем уровне. И если Российская Федерация принимает решение о делегировании полномочий с Федерального уровня на уровень субъектов – это является абсолютно нормальным. Президент на последнем заседании президиума госсовета сказал, что если появляются объективные показатели, характеризующие качество работы, и если эти показатели не выполняются (сейчас в Государственной Думе рассматривается закон об отрешении от должности губернаторов), то мы просто полномочия заберем на себя на тот период, за который здравоохранение региональное или муниципальное надо будет довести до соответствующего уровня. Еще два замечания. Как я уже упомянул, конечно, мы заинтересованы, чтобы с будущего года субъекты участвовали в отборе медицинских учреждений для оказания дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи. Мы в этом заинтересованы, приглашаем активно участвовать как в подготовительной работе, так и в конкурсных процедурах, потому что я абсолютно уверен, что субъекты могут предложить нам ту же самую медицинскую помощь дешевле. Вопрос качества – это то, что обязательно должно быть выдержано, но я уверен, что медицинская помощь в территориях будет для Федерального бюджета более доступной, и, следовательно, мы сможем увеличить объем этой медицинской помощи, размещая этот заказ только в Федеральных клиниках, я думаю, что процентов на 30 – 40. И это даст нам возможность сделать медицинскую помощь более доступной. Перед тем как перейти к последней части своего выступления, я еще раз вернусь к Национальному проекту и кое-что проиллюстрирую вам на примере родового сертификата. Что такое родовой сертификат? Конечно, это очень удобная форма, которая позволила в настоящий момент решить целый ряд проблем или, во всяком случае, приблизиться к решению целого ряда застарелых проблем в службе родовспоможения. Это не только дополнительный объем финансирования. Первое: деньги реально идут за пациентом, по-другому вы их не можете получить. Второе: мы отказались от какого бы то ни было иного, кроме нормативного, метода определения средств на заработную плату. Мы ничего не навязываем лечебному учреждению, мы говорим, что до 60% средств вы можете направить на финансирование заработной платы. Третье, что мы сделали: мы ввели очень скромную сумму – 10, с будущего года – 11 тысяч, это достаточно скромная сумма. Предлагаю вам вместе со мной поискать ответ на вопрос, что бы произошло, если бы эта сумма составляла 25 тысяч. Я вам дам ответ: реструктуризация родовспоможения произошла бы за год, потому что если бы в таком объеме средства пошли  за роженицей, то незаполненная сеть не смогла бы конкурировать с теми медучреждениями, которые заполняются на 100%. Вот когда я говорю об этом, я хочу, чтобы вы поняли, что переход на финансирование, когда деньги идут за пациентом, без подушки приведет к радикальной реструктуризации сети, причем произойдет это в очень короткий промежуток времени. И в этой модели мы сохранили сметное финансирование, мы сохранили часть средств, которые поступают через систему ОМС в эти медицинские учреждения, но мы ввели еще одну компоненту. И эта компонента – деньги за пациентом. Вот на этом примере мы хотели привлечь внимание всех к тому, что будет базовым принципом в ближайшие годы. По какой причине это единственно возможный базовый принцип? Потому что, к сожалению, на сегодняшний день никто из вас не может сказать, что такое достаточное здравоохранение. Мы не знаем состояние здоровья населения, мы не знаем перспектив, динамики здоровья населения. Вы знаете, у нас сейчас смертность – 2,3 – 2,4 млн человек ежегодно. В 1986 году она была 1 млн 400 тысяч человек. В тот период рождаемость была 2,4, сейчас рождаемость – 1,4. У нас зеркальная ситуация. У нас сеть потенциально была развита под структуру, которая была в конце 80-х годов. И я не хочу оказаться в ситуации, в которой сейчас оказываются работники образования, когда у них снижается количество учеников, которые приходят в образовательные учреждения и в связи с этим они вынуждены заниматься реструктуризацией сети.