В основном остается лишь отграничить желтуху вследствие закупорки камнем от других закупорок желчного протока. Однако закупорки, зависящие от процессов, протекающих в самом просвете протока, принадлежат, за исключением прохождения камня, к величайшим редкостям. Мне лишь однажды пришлось видеть случай, при котором проток был закрыт доброкачественным новообразованием его слизистой. Иногда проток могут закупорить случайно попавшие туда аскариды.

Энпингер описывает такой случай у 11-летнего ребенка; этот случай отличался не только полной закупоркой, но и ознобом и высокой лихорадкой. Имелся лейкоцитоз до 2ООО, но не было эозинофилии. Печень не была уменьшена, а селезенка слегка припухла.

Обычно мы имеем дело со сдавлением желчного протока и путей извне. Благодаря такому значительному сдавлению желчь застаивается выше препятствия, что обычно вызывает застои в пузыре и его увеличение, вследствие которого он прощупывается. При закупорке же камнем это увеличение обычно отсутствует, так как закупорка редко бывает долгое время долгой, и желчь получает отток между камнем и стенкой протока. Наоборот, при длительной закупорке камнем обычно образуется сморщенный пузырь. Наполненный прощупывающийся желчный пузырь называют симптомом Курвуазье. Он не имеет решающего значения для диагноза, но все же заслуживает внимания.

Процессы, ведущие к компрессионной закупорке, бывают разнообразны. Закупорка может возникнуть вследствие раковой инфильтрации лимфатических сосудов у ворот печени, а также вследствие грануломатозной или саркоматозной инфильтрации желез. Но такие процессы обычно вызывают и другие симптомы, как, например, явную опухоль печени при вторичных раках печени, гликозурию и прощупываемую опухоль при раках головки поджелудочной железы. Труднее судить о случаях, при которых спайки, исходящие от двенадцатиперстной кишки или от желчного пузыря, вызывают рубцовое сморщивание ductus choledochns; то же может наблюдаться и при рубцовых сифилитических процессах в этой области. Однако точный анамнез наряду с рентгенограммой обычно направляет диагноз на правильный путь.

Гораздо чаще приходится ставить дифференциальный диагноз между закупоркой камнем и раком желчных путей при хронической желтухе без колик. Как было сказано выше, прощупывающийся желчный пузырь, в общем, говорит против камня и скорее за рак, особенно когда пузырь прощупывается в виде бугристой неровной опухоли или когда одновременно удается определить и другие подозрительные опухоли. Я подчеркиваю, что особенно хроническая эмпиема желчного пузыря часто может дать впечатление неровности и плотности вследствие перихолецистических спаек. Правда, обычно при этом нет хронической желтухи.

Что же касается дифференциального диагноза между закупоркой протока, вызванной камнем, и раком желчных путей, то здесь можно руководствоваться следующими отличительными признаками:

Прощупываемый и особенно расширенный желчный пузырь говорит при хронической желтухе за карциному и против камня.

При желтухе от камней степень ее меняется чаще, чем при карциноме.

Хотя бы небольшой асцит говорит в пользу карциномы.

При желтухе от камней лихорадка встречается чаще, чем при карциноме.

Печень при карциноме желчных путей увеличена обыкновенно в несколько большей степени, поверхность ее гладкая.

Если имеются боли, то они носят не коликообразный, а постоянный характер.