Если опухоль развивается по направлению кверху, то эта граница идет не горизонтально, как в норме, а образует выпуклость, обыкновенно ясней всего заметную сбоку. Изменения, конечно, лучше всего определяются рентгенологически, а в некоторых случаях это вообще возможно лишь таким путем. Попутно упомяну, что для отграничения от больших правосторонних опухолей почек и от опухолей селезенки приходится иногда ориентироваться в положении желудка и кишок с помощью их надувания.

Если установлено, что опухоль принадлежит печени, то, кроме вторичной карциномы, надо иметь в виду возможность и других указанных заболеваний. Нахождение первичной карциномы говорит, конечно, в пользу печеночного метастаза.

Если ограничиться одними физическими методами исследования, то вторичный рак печени невозможно отличить от многокамерного эхинококка. Он дает совершенно одинаковые, чувствительные при давлении опухоли, лежащие в печени, такое же сильное увеличение органа и даже умеренный асцит. Но вместе с тем при эхинококке почти всегда можно встретить увеличение селезенки, которое, как мы видели, наблюдается при раке лишь в исключительных случаях. Кроме того, против диагноза вторичной карциномы печени говорит длительное течение эхинококка, специфические реакции и картина крови.

Другие опухоли печени, как, например, саркома, хотя и встречаются, но очень редко. По клинической картине они тоже вполне сходны с карциномой, но течение саркомы обыкновенно более быстрое. Такой диагноз становится вероятным там, где можно обнаружить первичную опухоль саркоматозного характера в каком-либо другом месте. При меланотических саркомах на правильный диагноз может навести нахождение меланина или меланогена в моче (отдел о ненормальных окрасках мочи).

Нам уже несколько раз приходилось упоминать о сифилисе печени. Он наблюдается то под видом простого атрофического или гипертрофического цирроза, то дает сипмптомокомплекс Банти, то скрывается за картиной лихорадочного заболевания печени. Но настоящей классической картиной является или образование гуммозных опухолей, или, что встречается чаще, развитие глубоких рубцов, разделяющих печоночный край на несколько отрезков, а иногда даже как бы отшнуровывающих их один от другого, так что вместо одной вырезки, где помещается желчный пузырь, можно прощупать несколько глубоких втяжений. Последнее явление настолько характерно, что дает возможность поставить правильный диагноз и без вассермановской реакции. Такие отганурованные рубцами части, пожалуй, можно было бы смешать со шнуровой печенью или с опухолями, печени не принадлежащими. Однако это случается редко, и в большинстве случаев, помимо таких частей, всегда можно прощупать рубцовые втягивания и неровности, которые в достаточной степени указывают на локализацию процесса именно в печени. Благодаря рубцовым сморщиваниям поверхность печени становится иногда бугристой. В отдельных случаях не всегда можно сказать, зависит ли эта бугристость от рубцов или от образования гумм.

Мне, например, пришлось наблюдать больного, который пришел «о мне с диагнозом рака желудка. В надчревной области прощупывалась опухоль, подвижная при дыхании, которую вполне возможно было принять за сращенную с печеночным краем карциному желудка или за вторичную карциному печени. Вассермановская реакция дала резко положительный результат. После лечения ртутью и сальварсаном опухоль, достигавшая величины кулана, совершенно исчезла, и больной был выписан здоровым.