Перейдем к рассмотрению отдельных форм желтухи.

На основе различных функциональных проб и всей клинической карты в последнее время пытаются отграничить отдельные формы желтухи. Так, например, Эппингер и Вальцер различают механическую и гемолитическую желтуху и желтуху при заболеваниях паренхимы печени.

Конечно, желтуха встречается в целом ряде болезней, где печень участвует лишь вторично. Здесь следует прежде всего назвать такие заболевания, которые ведут к усиленному разрушению крови, как-то: отравления, вызывающие гемоглобинемию или метгемоглобинемию, пароксизмальную гемоглобинурию, гемолитические анемии и большие кровяные выпоты. Прежде всего, надо назвать собственно гемолитическую анемию, которая была нами подробно описана в отделе о болезнях селезенки, а также некоторые формы пернициозной анемии и желтуху при малярии, хотя при последней (особенно при тропической малярии) может иметься и непосредственное повреждение печени.

Кроме того, при ряде инфекционных болезней мы знаем симптоматическую желтуху, которую называют билиарными формами — например, билиарная пневмония,— а также желтуху при инфекционных болезнях, являющуюся непременным ингредиентом болезни Вейля или желтой лихорадки. Во всех подобных случаях легко установить симптоматический характер желтухи, так как диагноз ясен на основании типичных симптомов инфекционного заболевания. Большие диагностические трудности скорее могут возникнуть при септической желтухе. Желтуха может сопровождать каждый септический процесс: напомню, например, возможность ее появления при аппендиците и затруднения, возникающие в таких случаях при дифференциальном диагнозе между аппендицитом и холангитом. В общем, так как желтуха при сепсисе не является ранним симптомом, обычно удается определить, что она представляет собой лишь частичное проявление септического процесса, а не первичное заболевание печени пли желчных путей.

Как известно, субиктерическая окраска кожи, являющаяся признаком застоя в печени, часто наблюдается при пороках сердца. При этом отмечается своеобразное состояние билирубина. При возникновении желтушной окраски появляется непрямая, а при длительном существовании ее прямая диазореакция (Лепене).

Напомним далее о желтухе новорожденных, которая по Лепене является следствием билирубинемии, а не нарушения выделения желчных пигментов, и укажем также на редкую предменструальную желтуху.

Долгое время сомневались в возможности чисто психической эмоциональной желтухи; форма, которая издавна известна

В народе: «от злости желчь разлилась». Но Бергман недавно описал ряд случаев, которые показывают возможность такого возникновения желтухи, а его ученик Вестфаль в тщательной работе показал, что мышцы желчных путей и желчного пузыря; а также сфинктера Одди играют большую роль, как при опорожнении пузыря, так и при возникновении колик. Вестфаль считает возможным различать гипертонический и гипотонический застойный пузырь. В первом случае задержка оттока зависит от спазма дуоденальных частей ductus choledochus, она соответствует резкому экспериментальному раздражению vagus, слабое же раздражение его вызывает сокращение мускулатуры пузыря и одновременное раскрытие сфинктера.