Имея перед собой хроническое сердечное заболевание, прежде всего, необходимо решить, зависит ли оно от поражения сердечной мышцы на почве инфекции или артериосклероза, или от протекающего без специальных симптомов поражения перикардия, например, его облитерации, или, наконец, в данном случае имеется нервное, неорганическое заболевание сердца. Дифференциальный диагноз в этом отношении нередко может представлять значительные трудности. Начнем со случаев, при которых имеется ясное увеличение сердца.

Помимо уже описанных компенсаторных увеличений сердца при настоящих пороках клапанов, они, конечно, могут встречаться при всякого рода сердечной слабости в виде застойных дилатаций. Всякая до некоторой степени выраженная застойная дилатация всегда сопровождается другими явлениями застоя и в особенности, настолько сильно расстроенной деятельностью сердца, что диагноз недостаточности не подлежит никаким сомнениям.

В крайнем случае, такое состояние можно смешать лишь с перикардиальным выпотом. За последний говорит характерная треугольная форма тупости, а еще более совпадение границ абсолютной и относительной тупости, тогда как при cor bovinum относительная тупость всегда заходит за абсолютную (Edlefsen).

При перикардиальном выпоте тоны сердца становятся чрезвычайно тихими или даже совершенно пропадают у верхушки; над грудиной и рядом с нею обычно еще прослушивается шум трения перикардия. Верхушечный толчок или остаток пульсации сердца сдвигается в сторону грудины. Все обратное тому, что наблюдается при corbovinum. Согласно классическим наблюдениям Генриха Куршмана, более крупные перикардиальные выпоты (в особенности при постельном содержании) обычно скопляются с левой стороны и осумковываются слева внизу, часто симулируя левосторонний экссудативный плеврит.

Все же даже опытный врач будет иногда нуждаться в рентгенограмме для того, чтобы уточнить этот диагноз.

Рентгенограмма перикардиального выпота может быть очень характерной. Прежде всего, обнаруживается, что выпот сглаживает отдельные выпуклости сердца. Гредель различает три стадии:

а) сглаживание контуров сердца,

б) всестороннее увеличение тени сердца и

в) распространение тени на место прикрепления сосудов так, что образуется шаровидная тень, отличимая от тени cor bovinum лишь непрерывным течением обычно несколько нерезких контуров. Дитлен впервые описал рентгеновскую картину перикардиального выпота. Он подчеркивает форму мешка, широко опирающегося на диафрагму и заканчивающегося кверху довольно узкой шейкой. Шварц указывает, что настоящая форма треугольника встречается лишь при увеличениях сердца и несвойственна выпотам; он описывает тени, напоминающие бритвенное блюдце.

Несомненно, могут встречаться обе формы. Чаще приходится видеть форму бритвенного блюдца, но, как показывают рисунки, наблюдают и форму треугольника. Но всегда контуры смыты и выпуклы, как у пузыря, наполненного водой. Обычно нельзя даже узнать дугу аорты. Иногда интенсивная тень сердца ясно различима в окружающей ее экссудата. Напротив, тень cor bovinum всегда отличается четкими, частью прямыми, а иногда даже вдавленными контурами. Чрезвычайно важно также, что контуры перикардиального экссудата почти не пульсируют, что составляет исключительное отличие от гипертрофированного сердца.