Все же надо подчеркнуть, что наличие этих втягиваний и выпячиваний вместе с инспираторным набуханием яремных вен является наиболее уверенным и специфическим симптомом mediastino pericarditis adhaesiva.

Это впервые доказал Брауэр, который первый предложил произвести операцию кардиолиза; минимум в 12 случаях был получен хороший результат. Впрочем, Брауэр подчеркивает, что его кардиолиз может помочь только при наружных медиастино-перикардиальных сращениях; при внутреннем же concretio pericardii естественно она не может помочь. Для этого «ущемления» сердца скорее показана операция, предложенная Фольгардом и Шмиденом. Операция, между прочим, показана даже тогда, когда полностью развилась картина приточного застоя, но в противоположность описанию Фольгарда имеется расширение сердца вправо. Это имело место в следующем случае, который я наблюдал совместно с Киршнером.

Молодой человек, прежде страдавший повторными плевритами. Несколько лет спустя развилась недостаточность сердца с большой застойной печенью и картиной приточного застоя. Но сердце имело митральную конфигурацию, и было резко расширено вправо. Тоны были равномерны, тихи и чисты; лишь первый тон у верхушки был расщеплен и имелся акцент на втором пульмональном тоне. На электрокардиограмме, кроме расщепления зубца предсердия, было ясно видно удлинение интервала между предсердием и желудочком. Надо было дифференцировать между митральным стенозом без шума и заращением перикарда с картиной перикардитического псевдоцирроза печени. Против первого говорило то, что несмотря на резкую недостаточность сердца, отсутствовало мерцание предсердия, против второго—наличие расширения правого сердца;

На операции, произведенной Киршнером, выяснилось заращение с обызвествлением в районе границы между предсердиями и желудочками; это обызвествление не выразилось на рентгенограмме. При одной из перевязок внезапно выделилось большое количество жидкости, которая, по-видимому, принадлежала перикардиальному выпоту, расположенному справа и который возможно являлся причиной распространения сердечной тупости вправо. Правда, при последующем контроле силуэт сердца стал лишь немного уже. С этого времени больной в течение трех лет вполне работоспособен и у него не отмечается никаких застойных явлений.

С тех пор мне пришлось еще 2 раза ставить такой диагноз; при одном из них сердце также было расширено вправо. Оба раза операция, преведенная Левеном, восстановила работоспособность.

Поэтому наличие расширения вправо не может служить основанием для отклонения диагноза облитерации перикарда, если налицо развитая картина приточного застоя. Как в обоих моих случаях, остатки экссудата часто накопляются справа от сердца, что подтверждается также наблюдениями Шмидена.

Об отложениях извести в перикард подобно вышеописанным неоднократно сообщалось в литературе. Они преимущественно происходят в области предсердий, но встречаются и над желудочками и могут настолько распространиться, что свободной останется лишь верхушка (панцирное сердце). Панцирное сердце

превосходно описал Шлезингерг. Он подчеркивает, что даже очень значительный известковый панцирь может вызывать лишь небольшие функциональные расстройства; во всяком случае, недостаточность сердца появляется лишь очень поздно, и больные исключительно стойко переносят осложняющие болезни.