Часто, и в особенности при острых лихорадочных заболеваниях, в этом отношении приходится быть очень осторожным. Леубе полагает, что после укрепления сердца дигиталисом органические шумы становятся явственнее, а неорганические исчезают. Это очень часто вполне справедливо, но бывает также достаточно случаев, где вопрос решается лишь продолжительным наблюдением. Если есть возможность наблюдать больного продолжительное время, то нередко удается констатировать, что, например, через год бесследно исчезает мнимая недостаточность двустворки. В общем, свежую недостаточность можно заподозрить тогда, когда шум постепенно становится явственней или когда появляется ощутимое дрожание.  Гергардт обращает также внимание на то, что при свежих эндокардитах часто наряду с систолическим шумом у верхушки слышен и диастолический шум или, по крайней мере, третий тон и что это говорит в пользу органического поражения.

Такие явления, как небольшой цианоз, быстрый и неправильный пульс и набухание печени, могут, конечно, встречаться  при чистых заболеваниях миокардия с мышечной недостаточностью; нередки они и при свежих эндокардитах. Компенсаторные симптомы в виде акцентуации второго тона легочной артерии и ясного увеличения сердца при наличии систолического шума, в общем, говорят за заболевание клапанов, хотя их может и не быть, пока больной лежит в постели и не напрягает своего сердца.

Если систолические шумы появляются у пожилых людей, то, конечно, прежде всего, надо думать об артериосклеротических изменениях клапанов.

Следует сказать и о музыкальных шумах. Музыкальные шумы одной какой-либо причиной объяснить нельзя. В некоторых случаях они обязаны своим происхождением напряжению сухожильных нитей, в других такого объяснения недостаточно. По отношению к диастолическим шумам предполагают, что причиной такого тембра является особое отверстие в клапане, похожее на сложенные для свиста губы.

Особую группу составляют случаи, при которых шумы слышны без непосредственного выслушивания ухом или стетоскопом, иногда на расстоянии нескольких метров от больного. Эти особенно громкие шумы в связи с их своеобразным характером были названы «мельничными». Чаще всего их наблюдают после травм груди или чрезвычайных перенапряжений. Шталь и Эптьян экспериментально доказали, что такие звуки могут возникнуть лишь при проникновении воздуха в правый желудочек. Острый пневмоперикардит дает другие, хотя и исходные

звуковые феномены.

В общем надо сказать, что диагностическое значение сердечных шумов следует всегда оценивать в связи с результатами остальных методов исследования и с анамнезом.

Дифференциальный диагноз отдельных форм сердечных пороков я предполагаю известным и укажу лишь на некоторые мало

известные факты.

Диагностическое значение имеет печеночный пульс. Его не

следует смешивать с подложечной пульсацией или с пульсом,

проведенным со стороны брюшной аорты, и для избежания этого всегда надо стараться проследить его по возможности больше вправо. С полной определенностью он распознается тогда, когда удается охватить край печени, что нередко представляется вполне возможным вследствие существующего одновременно ее припухания.

Исследование лучше всего производить обеими руками, причем одна кладется на область печени, а другая старается проникнуть под нижнюю ее поверхность и оттеснить ее к верхней руке.