Напротив, очень трудным может быть отличие от отшнуровавшейся доли печени. Обыкновенно последняя имеет более широкое основание и, кроме того, при ней, конечно, никогда нельзя прощупать тянущегося над опухолью печеночного края. В большинстве случаев она нечувствительна при давлении и не имеет куполообразной формы. Но там, где воспаленный желчный пузырь лежит под такой долей, точное различие возможно, лишь, если удается его прощупать как отдельную от отшнуровавшейся доли опухоль.

Понятно, что вполне возможны смешения с другими опухолями печени, как, например, с карциноматозными узлами или частями печени, отделенными сифилитическими рубцами, с опухолями желудка и поджелудочной железы, тем более что последние часто встречаются одновременно с опухолями желчного пузыря.

Но обыкновенно от такого смешения предохраняют другие симптомы. Легче смешать их с другими опухолями, сращенными с нижней поверхностью печени. При помощи методов рентгенологического исследования желчного пузыря, которые были описаны в начале этой главы, в настоящее время можно избежать таких ошибок.

Ясная опухоль желчного пузыря, прежде всего, прощупывается при острой его водянке и острой эмпиеме. Обе эти воспалительные опухоли, пока им не сопутствует пери холецистит, Гладки на ощупь. Более твердой, а иногда и слегка неровной, кажется хроническая эмпиема, остающаяся после повторных приступов болезни. Карцинома пузыря прощупывается в виде твердой и бугристой опухоли.

Люгер обратил внимание на то, что при первичных ранах желчного пузыря можно обнаружить необычайно выраженное уплотнение крайних частей печени, могущих по размеру превысить ширину ладони и более плотных, чем метастатические раковые узлы. Край печени остается острым, ее поверхность гладкой и уровень неизменным. Иногда под таким краем печени можно прощупать опухоль пузыря.

Что касается желчнокаменной болезни, то, прежде всего надо сказать; что желчный пузырь можно прощупать далеко не во всех случаях острой желчной колики. Часто имеется лишь очень сильная чувствительность при давлении, а в легких случаях и та быстро исчезает, особенно после приложения тепла или приема опия. Понятно, что желчный пузырь очень трудно прощупать, если одновременно существует сильное напряжение мышц, которое появляется при комбинации припадка колики с раздражением брюшины. Помимо этого, он иногда может лежать под отшнуровавшейся долей печени или под частью печени, вытянутой им самим (так называемая доля Риделя).

Известная картина острого, ограниченного желчным пузырем припадка характеризуется внезапным наступлением жестоких коликообразных болей и настолько сильной чувствительностью к давлению в области пузыря, что больной не в состоянии выносить даже давления платья. Напомним, что приступ часто возникает после обильной еды и физического утомления, например, длительной железнодорожной поездки. Боль излучается, как было описано выше, и может усилиться при максимуме пищеварительной деятельности, т. е. все же бывает связана с приемом пищи, усиливается она и при дыхании и в меньшей степени при наклонении вперед; больные часто лежат, скорчившись, положение же на левом боку большей частью ожесточает боли, причем больные иногда чувствуют, как будто у них внутри что-то сместилось влево. Нередко и простой, не осложненный припадок, начинается с потрясающего озноба. В течение нескольких дней может даже существовать повышенная температура, причем это еще не указывает обязательно на наличность холангнта или эмпиемы.