Поэтому существовавшая, может быть, до этого и прощупываемая опухоль пузыря может исчезнуть, и при хронической закупорке choledochus дело может дойти до облитерации нузырй. Далее, камень может или пройти проток и через papilla Fateri выделиться в кишку (успешный исход приступа по Риделю), или же он в нем застревает. В большинстве случаев он закупоривает проток не вполне или полная закупорка является лишь временной, так как несомненно, что в этом процессе принимают участие спазм мускулатуры протока и набухание его слизистой оболочки.

Так как при вступлении камня в choledochus все-таки можно надеяться на успешный исход приступа, то после начала желтухи всегда надо исследовать испражнения на присутствие камней. Это лучше всего делать при помощи специального сига. Через papilla могут проходить камни приблизительно до величины боба, при нахождении же камней большей величины надо предположить, что они проникли в кишечник путем прорыва. Конечно, это может случиться и со стороны самого пузыря, и тогда отхождению камня желтуха не предшествует, а развивается сильный перихолецистит с образованием перихолецистической опухоли. Но перфорация может последовать и со стороны протока или свищ образуется в самом сосочке; при этом она наблюдается как в сторону тонкой, так и толстой кишки. Кстати надо отметить, что следствием перфорации в тонкие кишки часто является ileus.

Для диагноза желчнокаменной болезни имеет большое значение рентгенограмма. Вне тела каждый желчный камень дает тень на пластинке, но в зависимости от толщины слоя, покрывающего камень в теле (жировой слой, мускулатура), а также рассеивания лучей кишечными газами и т.д., камни в пузыре и желчных путях часто становятся невидимыми; резкие дыхательные движения, а также пульсация печени и аорты могут сделать невозможной рентгенографию камней. Лишь камни, содержащие известь, видимы на рентгенограмме.

Впрочем, по Вернеру и не содержащие известь камни могут стать видимыми, если содержимое желчного пузыря настолько сгущено, что конкремент, не дающий тени, становится видимым как просветление, или же путем контрастного наполнения пузыря.

Все же при диагнозе надо иметь в виду, что как содержащие известь, так и свободные от нее камни часто исчезают, и при контрастном наполнении пузыря нередко удается получить изображение камней путем «прицельных снимков» в стоячем положении. В общем, в настоящее время считают, что лишь 25% фактически имеющихся камней удается увидеть на рентгенограмме.

Как известно, различают:

а)   радиарные холестериновые камни;

б)   слоистые холестерино-известковые камни;

в)   холестерино-пигментно-известковые камни;

г)   билирубино-известковые камни;

д)   комбинационные камни (чаще всего радиарные холестериновые камни составляют ядро, а капсула представляет холестерин-пигмент-известь);

е) известковые камни (углекислая известь).

Что касается дифференциального диагноза желчнокаменной

болезни, протекающей с желтухой, то он не представляет больших затруднений в случаях, где желтуха присоединяется к ясно выраженному приступу желчной колики. Для случаев, протекающих с лихорадкой, необходимо выяснить, не зависит ли желтуха от инфекционного холангита, хотя и тогда предшествовавший типичный приступ боли всегда говорит за продвижение камня в желчный проток с осложняющим инфекционным процессом желчных путей. В таких случаях вопрос переходит скорее уже в область постановки показаний к операции, которых мы здесь касаться не будем.