Шотт и Юргенс приводят еще одно различие, выражающееся в изменениях притупления под влиянием гимнастики с сопротивлением. При расширениях сердца границы тупости заметно уменьшаются, при выпотах же это не имеет места. Однако этот метод не совсем безопасен и диагностически не безукоризнен.

Привожу случай, из которого видно, насколько иногда может быть трудным правильный диагноз.

Молодая девушка, раньше совершенно здоровая, несколько недель до настоящего заболевания болела, по-видимому, гриппом (во время гриппозной эпидемии). При поступлении лихорадка, одышка, цианоз, но не в связи с характерной для перикардита бледностью. Сердце сильно увеличено в обе стороны, на рентгеновской картине тень в форме бритвенного блюдца, но нульмонально-предсердиевый изгиб не сглажен. Сердечный толчок на границе тупости: вокруг, а также кверху явственное систолическое втягивание межреберий. Гоны чистые, шумов трения нет. Пульс по сравнению с толчком мал, зубцы электрокардиограммы удивительно низки. Левая нижняя граница легких сзади хорошо подвижна, тупости и тимпании нет, нормальный дыхательный шум. Принимая во внимание все эти симптомы, я не решился на пункцию.

На секции оказался экссудативный туберкулезный перикардит, а вместе с тем и выяснилась причина наблюдавшихся при жизни явлений. Полость перикардии над левым сердцем и частью правого желудочка была совершенно облитерирована мощными мозолистыми сращениями. В правой половине перикардиальной полости находился выпот (приблизительно 11/3 литра), который значительно оттеснял сердце влево.

Если все-таки остается сомнение, то, конечно, решает пробная пункция. Она совершенно безопасна, если производить ее кнаружи от левой сосковой линии. Как выяснили топографические исследования Генриха Куршмана, здесь обычно встречают наибольшее количество выпота и меньше всего рискуют поранить сердце. При больших выпотах пробную пункцию можно производить и слева внизу со стороны спины (Ганс Куршман).

О дифференциальном диагнозе отдельных форм перикардита будет сказано ниже.

Кроме таких застойных расширений сердца, увеличения его, зависящие одновременно от дилатации и гипетрофии, наблюдаются в целом ряде столетий, которые хотя и стоят в самых разнообразных отношениях, как между собой, так и к артериосклерозу и к миокардитам, миодегенерациям, но все же допускают дифференциально-диагностическое разграничение. Сюда, прежде всего, относится гипертрофическое пивное сердце (Боллингер). Оно характеризуется своей этиологией: обильное привычное потребление пива в связи с одновременной тяжелой физической работой. В чистой форме его, как известно, часто приходится встречать у рабочих мюнхенских пивоварен. По большей части это крепкие мускулистые и, несмотря на чрезвычайно большие количества поглощаемого ими пива, не очень ожирелые люди. Обыкновенно к 40 годам или еще раньше у них развиваются признаки сердечной недостаточности с довольно плохим прогнозом. При исследовании оказывается увеличенное сердце, разлитой, в начальных стадиях еще приподнимающий толчок; тоны в большинстве случаев чисты, но иногда можно констатировать и систолические шумы; пульс учащенный, мягкий, при малейших напряжениях склонный к ускорению, но обыкновенно правильный. Мюллер показал, что в таких случаях всегда можно найти повышение кровяного давления.