Некоторые зоны брюшины лишены чувствительности или не проявляют ее объективно. Если локализация поражения соответствует этим «немым» зонам брюшной стенки, то сокращение отсутствует.

Если же предположить, что сокращение является висцеральным признаком, то каким образом оно бывает менее выражено при ретроцекальном и тазовом аппендиците? В самом деле, именно потому, что в начале, этих скрытых форм аппендицита брюшина не затрагивается, сокращение либо отсутствует, либо носит невыраженный характер. Было бы опасно настаивать на том, что страдание органов влечет за собой сокращение, которое не зависит от брюшной стенки. Это могло бы служить поводом для промедления и упущения благоприятного момента.

Вопрос о природе и степени перитонеального раздражения, необходимых для того, чтобы вызвать сокращение, Коп оставляет открытым. Подобно другим врачам, ему приходилось наблюдать парадоксальные случаи, когда большое количество септической жидкости вызывало слабое сокращение, а небольшого отека было достаточно для возникновения «деревянного» живота.

Патогенез сокращения сложен и пока еще не вполне выяснен. Каково участие в нем симпатических нервов (Леньель-Лавастин, Арно)? Какую роль играют нарушения мышечного тонуса? Я этих вопросов не касаюсь. Для их разрешения необходимы дальнейшие исследования. Ограничусь только клиническими фактами.

Сокращение не может служить точным мерилом ни степени распространения, ни природы жидкости, ни вирулентности инфекции. При аппендиците все дело сводится не к выпоту, а к инфекции. При перфоративной язве, при «деревянном» или «каменном» животе выпот в первые часы бывает асептичным. Поппер наблюдал в одном случае желчного перитонита без перфорации с температурой 37,3° и пульсом 90 выраженную мышечную защиту во всей правой половине брюшной стенки. Тем не менее жидкость, скопившаяся в брюшной полости, оказалась совершенно стерильной. Наконец, я мог бы привести случаи, когда на почве забрюшинной гематомы, образовавшейся вследствие травмы почек или ретроперитонеальной перфорации двенадцатиперстной кишки, имело место рано распространившееся сокращение.

Если рассматривать рефлекс с патогенетической точки зрения и считать, что он исходит из внутренних органов или (чаще) имеет перитонеальное или париетальное происхождение, то для его возникновения необходима совокупность нескольких факторов; от их изменчивости зависят степени сокращения (Коп).

Раздражение в исходной точке. Если судить по интенсивности реакции, то она, повидимому, зависит преимущественно от химического дей- С1вия. Наибольшую степень ригидности живота вызывает излияние кислого желудочного содержимого. Гнойные и кишечные жидкости занимают в этом отношении второе место. Сокращение может также вызываться газами при высокой перфорации желудка. Кровь, повидимому, является наименьшим раздражителем; она оказывает почти такое же слабое влияние, как медленно накопляющаяся асцитическая жидкость.

Большую роль играет индивидуальное различие рефлексов. Некоторые больные обладают живыми рефлексами, что легко обнаруживается при исследовании. У других больных, особенно у стариков, рефлексы бывают ослаблены. Коп приводит в пример 83-летнего старика, у которого во время игры в гольф появилась резкая боль в животе, но даже по прошествии 6 часов отсутствовало сокращение брюшной стенки. Между тем на операцииу него была констатирована перфорация язвы двенадцатиперстной кишки с разлитым перитонитом.