«Симптомы должны не подсчитываться, а взвешиваться». Я уже приводил блестящую формулировку Пайра. Она применима здесь более, чем где бы то ни было. По справедливому замечанию этого автора, можно впасть в ошибку как из-за переоценки одного признака, так и из-за недооценки другого; вместе с тем при отсутствии одного симптома другой весьма часто приобретает более выраженный характер и в свою очередь становится важным признаком.

Приведем пример. Обычно придается значение только частоте пульса. Между тем при медленном пульсе нужно обращать внимание на аритмию, выпадения, слабое напряжение, непостоянство. Другой пример делает это еще более понятным. Сокращение мышц стенки живота почти по единодушному мнению является лучшим признаком для суждения об опасности, угрожающей брюшной полости. Но иногда оно отсутствует. Однако отрицать на этом основании тягость течения значило бы поступать крайне осторожно. В самом деле, некоторые прикрытые перфорации, о которых мне еще предстоит говорить, именно вследствие своего прикрытия (впрочем, как известно, носящего только частичный и временный характер) могут не сопровождаться немедленным сокращением.

Но при этом имеются налицо остальные признаки: боль в пояснице и признаки со стороны поясничной мышцы при ретроцекальном аппендиците; боль при ректальном исследовании, если отросток расположен в тазу. Наконец, приведем последний пример: при хорошем пульсе и нормальной температуре тревожным симптомом может служить озноб.

Кольп, который изучал клиническое значение озноба на 2841 случае острого аппендицита в нью-йоркской больнице Монт-Синай, приходит к следующему выводу: 1) озноб в первые 48 часов заболевания не свидетельствует ни о тяжести, ни о распространенности поражения; 2) первое появление озноба на третий день заболевания или позже, повидимому, совпадает с образованием абсцесса или с распространением инфекции в начале прогрессирующего перитонита; 3) при наличии предшествующего озноба, особенно в случаях гангренозного аппендицита, нужно всегда подумать о возможности гнойного флебита и на операции внимательно исследовать брыжейку червеобразного отростка.

Знаменитое затишье, о котором я уже подробно говорил и которое продолжает часто вводить врачей в заблуждение, иногда бывает

связано с этими тонкими прикрытиями, препятствующими первому прорыву инфекции. Но никогда не следует преждевременно радоваться внезапному падению температуры. Ни в коем случае нельзя допускать «затемнения» картины болезни морфием. Не следует впадать в оптимизм на том основании, что «ребенок» спит, что «болезнь протекает спокойно», «что пульс хорош». Нужно помнить о рецидиве болей,4 который почти всегда носит трагический характер. Число этих коварных случаев уменьшится, если

уловкам заболевания научатся противопоставлять уловки исследования.

Я хочу сделать одно замечание. Сильный мускулистый вид больного отнюдь не гарантирует быстрого прекращения приступа. Напротив, у крепких людей приступ очень часто носит особенно тяжелый характер, и инфекция распространяется чрезвычайно быстро. По правильному мнению Пайра, у астеников, лимфатиков и других подобных индивидуумов легче образуются сращения вокруг очага.