Особенно поучительно в этом отношении наблюдение Лесена. После того как он исследовал переднюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки, он решил, что ошибся в диагнозе, приняв перфоративный аппендицит за перфоративную язву двенадцатиперстной кишки, и перенес свои исследования на слепую кишку и червеобразный отросток, который оказался здоровым. Тогда он предпринял методическое исследование верхнего этажа брюшной полости (над брыжейкой ободочной кишки) и нашел, что малый сальник утолщен и как бы инфильтрирован пузырьками газа. Отслаивание сальника от ободочной кишки позволило выйти большому количеству жидкости и газа. Язва локализовалась на задней поверхности желудка по соседству с малой кривизной.

Следует запомнить такой анатомический признак, как отек малого сальника. Он может навести на след перфорации, локализующейся на задней поверхности. Запомним также, что подкожная эмфизема сопутствует иногда околокардиаль- ным перфорациям и ретроперитонеальным перфорациям двенадцатиперстной кишки.

До сих пор речь шла о перфорации, которую довольно легко обнаружить. Но во множестве случаев исследование хирурга во время операции давало отрицательные результаты или поражения распознавались только на аутопсии. Вспомним случай Ж. JI. Фора, которому на операции не удалось найти поражений желудка, а на следующий день на аутопсии были обнаружены две перфорации—одна на задней, а другая на передней поверхности желудка. Причиной этого может быть облитерация перфорационного отверстия фибринозными отложениями, которые целиком его скрывают.

Но важно знать и другого рода прикрытие прободения. Мы не станем говорить о тех пенетрирующих язвах, которые в течение долгого времени проникали вглубь поджелудочной железы или под печень, или вокруг которых старый перигастрит давно образовал ложе для абсцесса и подготовил его осумкование. Речь будет итти о прикрытых перфорациях в собственном смысле этого слова, т. е. о таких перфорациях, которые, несмотря на грозные начальные симптомы, напоминающие самую проникающую перфорацию, представляют собой непрочно облитерированное отверстие. Несколько живых примеров дадуг о них более полное представление, чем любое описание. В случае П. Мулонге «жидкость в животе отсутствовала, но вскоре послышалось булькание, показывающее, что газ находится вне пищеварительного тракта. Действительно, он исходил из язвы, локализовавшейся на передней поверхности дуоденально-пилорической области. Эта язва срослась с квадратной долей печени. Она была полуоткрыта, наподобие устричной раковины в своей передней полуокружности. Через это отверстие выходил газ и небольшое количество пенистой жидкости». В другом случае, который Боде доложил в хирургическом обществе, «был обнаружен притянутый под печень привратник, покрытый желтоватым экссудатом и спаянный с желчным пузырем двумя совершенно свежими, мягкими сращениями. Их легко удалось отделить, после чего было констатировано, что на передней поверхности привратника имеется перфорация величиной с хлебное зерно. Благодаря сращениям она была немедленно прикрыта желчным пузырем».

Дюрст в двух случаях не мог отыскать перфорацию из-за фибринозных отложений. Чтобы найти ее, нужно было либо сразу обнаружить выход газа, либо произвести полный туалет дуоденальной луковицы, освободив ее от ложных перепонок. В третьем случае была произведена холецистэктомия, но так как гистологическое исследование доказало интактность желчного пузыря, то автор решил, что он не распознал точечной перфорации двенадцатиперстной кишки, покрытой фибрином.