Отмечается более ранняя тенденция к коллапсу. Ригидное сокращение отсутствует, и часто наблюдаются два признака: экхимотические, цианотиче- ские пятна на всем теле и сильная боль при давлении в области левого ребернопозвоночного угла.

Если в анамнезе определенно имеется желчнокаменная болезнь, то нужно еще исключить непроходимость кишечника от закупорки желчным камнем. Желчнокаменная болезнь может давать три тяжелых осложнения, требующих немедленного хирургического вмешательства: эт о—п е р- форация, острый панкреатит и желчная непроходимость кишечника. В первую очередь нужно иметь в виду эти осложнения. При непроходимости кишечника сокращение мышц отсутствует, рвота довольно быстро становится каловой, вздутие сопровождается перистальтикой Отмечается довольно ясное чередование приступов и периодов затишья.

Если не имеется точных анамнестических данных, те в тех случаях, когда начальная боль и физические симптомы локализуются в правом подреберье, необходим диференциальный диагноз с перфорацией пилородуоденальной язвы (случай Гримоля). Если же локализация обманчива (правая подвздошная впадина, левая подвздошная впадина и т. д.), то необходим диференциальный диагноз от всех перфоративных перитонитов. Этот диагноз может представлять затруднения. Обнаружив тело величиной с апельсин над точкой Мак Бёрнея, Мак Виллиаме на основании боли и сокращения поставил неправильный диагноз перфоративного аппендицита. Следует привести еще одно заболевание, важное в диференциально-диагностическом отношении: это—о с т р а я флегмона желудка. Сундберг в 1919 г. собрал 215 подобных случаев,

а Байлей в 1925 г.—219 случаев. Я уже говорил об острой флегмоне желудка в начале этой книги. Здесь я сделаю два этиологических замечания. В трех случаях из четырех мы имеем дело с мужчиной и довольно часто с алкоголиком. Только четыре раза был поставлен правильный диагноз. Если бы по крайней мере во время лапаротомии удавалось быстро обнаружить заболевание!

Я не стану останавливаться на диференциальном диагнозе от заворота кишок гангрены желчного пузыря, разрыва эхинококковой кисты и перфоративных. перитонитов, а тем более на исключительных случаях, как, например, у Поше, который предположил ущемленную пупочную грыжу, а нашел в этой области желчь. Я хочу только прибавить к обычному перечню заболеваний геморрагический панкреатит и желчную непроходимость кишечника, диагноз которых я считаю чрезвычайно затруднительным, если уже установлено развитие явлений желчнокаменной болезни.

Перейдем теперь к диагнозу желчных перитонитов, который особенно важен для хирурга. Желчные перитониты называются (быть может, в некоторых случаях несправедливо) перитонитами без перфорации.

Я имею в виду желчные перитониты, но не гнойные перитониты и не перитониты вследствие распространения. Последние хорошо известны. Как и при аппендиците, для объяснения распространяющегося перитонеального поражения перфорация необязательна. Однако при наличии большого количества желчи в брюшной полости хирург должен помнить, что возможна не только перфорация двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря, но и острый желчный асцит без перфорации. Пожалуй, можно было бы сказать: желчный асцит без легко обнаруживаемой перфорации2.

Между прочим, упомяну о часто забываемой работе Бомпара (Лион, 1909) об острых перитонитах желчного происхождения без перфорации желчного пузыря.