Финстерер в 1921 г. опубликовал замечательные случаи, когда хирург с поразительной точностью ставил диагноз прикрытых перфораций. Приведу только два из них. Мужчина, 32 лет, три года страдавший желудком, однажды вечером почувствовал внезапную боль в животе. Он лишился сознания, и у него была рвота. Боль быстро прекратилась. На следующее утро была найдена сильная болезненность в подложечной области и мышечная защита сверху и справа. У него диагносцировали прикрытую перфорацию желудка, но больной только через 48 часов согласился на операцию. У него нашли прикрытую печенью перфорацию передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Второй случай: у 34-летнего мужчины, в течение двух лет страдавшего желудком, внезапно появились сильные боли в животе с рвотой. Исследование обнаружило сильную чувствительность и сокращение сверху и справа. Был поставлен диагноз прикрытой перфорации, но больной согласился на операцию только на пятый день. У него на малой кривизне оказалась перфорация, через которую вытекло жидкое содержимое желудка. Покрышкой служила печень.

Если после ясного приступа с последующим быстрым и неожиданным улучшением отмечаются признаки перитонеальной реакции в верхней части живота, то, по мнению Финстерера, должен быть поставлен диагноз прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки и немедленно сделана операция.

Лучшее клиническое исследование прикрытых перфораций принадлежит Бартесу. Он предложил превосходное деление их на формы, ослабленные с самого начала, на формы, смягчающиеся после бурного начала, и на атипичные формы. Приведем его слова, касающиеся истинного затишья: «Если не быть предупрежденным, то в первую минуту может возникнуть сомнение. Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки, наступившая много часов назад, должна была бы иметь гораздо более ясные признаки. Общее состояние также не похоже на состояние при перфорации по прошествии двадцати и более часов. Лицо у больного хорошее, пульс полный, правильный и имеет обычный ритм, температура нормальна или повышена на несколько десятых.

«Все эти признаки как раз характерны для прикрытой перфорации. После начала, которое по своей внезапности и интенсивности ничуть не отличается от самых настоящих перфораций, приводящих без оперативного вмешательства к разлитому перитониту, наступает ослабление симптомов. Оно сильно отличается от ослабления, наблюдающегося во время классической фазы „обманчивого затишья", где оно служит признаком ухудшения поражений; в описываемом случае оно означает действительную остановку перитонеального процесса» (Бартес).

Раннее осумкование, служащее преградой для диффузного перитонеального выпота, возникает не только в результате быстро организующихся патологических сращений. К нему могут вести некоторые анатомические условия, особенно перфорация в заднюю сальниковую сумку. Задняя перфорация может быть заподозрена до операции на основании признаков, которые мы рассмотрим ниже. Но нужно признать, что чаще всего ее удавалось обнаружить лишь

при кропотливом исследовании. Продемонстрирую трудности исследования и обнаружения клинических признаков на показательном случае Лесена.

«Солдат, 42 лет, поступил 8 ноября 1917 г. в 8 часов вечера в отделение Лесена с диагнозом острого приступа аппендицита.

«Больной страдал частыми болями в желудке. Дважды он был эвакуирован с диагнозом острого гастро-энтерита.