Зато при брюшном тифе почти никогда не имеет места наш лучший диагностический признак: истинное, ясно выраженное и не исчезающее при длительном исследовании мышечное сокращение. У больного брюшным тифом, несмотря на вздутие, боль и гиперестезию, не наблюдается неподвижности брюшной стенки при дыхательных движениях.

Если имеется высокая температура и боли в животе и если сокращение отсутствует, то нужно подумать о брюшном тифе. При этом необходимо убедиться в увеличении селезенки, в наличии розеол, затемнения сознания, носовых кровотечений, головной боли и лейкопении.

Задача серьезно усложняется при брюшнотифозных поражениях червеобразного отройтка. В этих случаях признаки бывают смешанными и имеется сокращение брюшной стенки. Больному ставят диагноз острого аппендицита и опери руют его. У одного ребенка тифозные поражения кишечника и аппендицит появились одновременно. Как в предыдущем случае Келли, микроскопические поражение червеобразного отростка носили характер брюшнотифозных.

Вопрос о том, допускает ли диагноз тифозного аппендицита выжидательное лечение, я оставлю пока в стороне.

Особую проблему представляет аппендицит на исходе брюшного тифа или даже в периоде выздоровления. Синдром перфоративного перитонита обычно имеет для диагноза решающее значение. Не требует особых комментариев, что в таких случаях крайне опасно ждать подтверждения диагноза, говорить о «па- ратифоидном» аппендиците и рекомендовать воздержаться от операции. «Лучше решиться на раннюю, быть может, бесполезную лапаротомию, если червеобразный отросток поражен, а брюшина не затронута, чем сделать операцию слишком поздно, когда хирург уже бессилен перед септическим перитонитом, наступившим вследствие перфорации червеобразного отростка или подвздошной кишки» (Берар и Виньяр). В главе о перфорациях кишечника при брюшном тифе я посвящаю несколько страниц аппендикулярным перфорациям во время брюш ного тифа.

Если врач считает исключенными упомянутые выше заболевания грудной клетки и брюшной полости, то тем самым он исключает круг заболеваний, подлежащих терапевтическому лечению. Таким образом, наступает очередь для приглашения хирурга, с которым уже и обсуждается, к какой категории хирургических болезней живота относится данное заболевание.

Но, прежде чем поставить диагноз перитонита, нужно еще исключить кровоизлияние в брюшную полость вследствие внутреннего кровотечения; острый геморрагический панкреатит; инфаркт кишечника; механическую закупорку кишечника; перекручивание внутренних органов или опухолей.

Эти заболевания будут последовательно изучаться. Пока же ограничимся лишь самыми общими указаниями.  

Внутреннее кровотечение происходит у молодой женщины около 30 лет. Менструальные расстройства, маточные кровотечения наводят на мысль  о внематочной беременности. Когда разражается катастрофа, у больной наступает гипотермия или небольшая лихорадка, пульс сразу изменяется, становится очень частым, мягким и слабым. Появляется сильная боль в животе, иногда отдающая в плечо, рвота, вздутие, гиперестезия, легкое сокращение брюшной стенки. Чаще всего отмечается синхронизм между болью и коллапсом (явление, редко встречающееся при перитоните) и мало выраженное, мало распространенное сокращение мышц брюшной стенки, которое почти никогда не бывает ригидным. О наличии и степени этого сокращения при геморрагических синдромах я еще буду подробно говорить во многих главах и прошу читателя не ограничиваться тем, что здесь сказано (см. внематочную беременность, травмы живота и т. д., см. прекрасный пример разрыва эхинококковой кисты). Анемичная окраска кожи в сочетании с состоянием пульса быстро наводит на мысль о скрытом, обильном кровоизлиянии.