Приведем пример еще более быстрого развития скопления. Девятилетняя девочка поступила в больницу через 48 часов после начала аппендикулярного приступа. При исследовании, пальпации и перкуссии очень ясно обнаруживалась расположенная на средней линии объемистая масса, заходящая в пределы правой подвздошной впадины. Эта опухоль вызвала задержку мочи, вследствие чего перед операцией пришлось прибегнуть к катетеризации. На операции выяснилось, что разлитой перитонит отсутствует и что в брюшную полость позади мочевого пузыря выпячивается куполообразное образование, к которому приросли кишечные петли. Этот мешок нигде не соприкасался с брюшной стенкой. Брока, ввиду незатронутое большой полости брюшины, наложил швы на разрез передней стенки живота и, установив, что скопление выдается впрямую кишку, сделал разрез ее передней стенки. После удаления большого скопления гноя больная выздоровела.

При всех формах аппендицита, за исключением ретроцекального, имеется реакция со стороны тазовой полости или по крайней мере тазовые симптомы, •которые отчетливо выступают при ректальном исследовании. Таким образом, всякий аппендицит является, благодаря отраженным явлением, тазовым аппендицитом. Но название тазового аппендицита сохраняется для форм с преимущественно или исключительно тазовой симптоматологией независимо от того, приводит ли локализация аппендицита к возникновению и развитию воспаления в тазовой полости или воспаление, распространяясь по наклону от подвздошной впадины, сосредоточивается преимущественно в тазовой полости. Встречаются еще тазовые Последствия хирургического вмешательства и перитониты с множественными очагами, но они не представляют для нас актуального интереса.

Нас интересуют первые дни заболевания аппендицитом: нужно уметь не допустить развития перитонита и противопоставить коварству заболевания искусство исследования. Я не стану останавливаться на всех разновидностях аппеьь дикулярных тазовых скоплений, на их симптоматологии, развертывающейся на протяжении нескольких дней, на многочисленных диагностических ошибках (больного лечат в течение ряда недель, подвергая его всем родам исследования, за исключением исследования per rectum; у него по очереди ставят диагноз инфекционного колита, брюшного тифа, паратифа, кишечного гриппа, рака, туберкулеза и т. д.). Я оснусь только первых дней течения этой особенно скрытой форхмы аппендицита.

Можно привести несколько примеров, взятых из самых старых описаний аппендицита. Случай Сальга (1771) является классическим. Он показывает, какой выносливостью в некоторых случаях обладает человеческий организм. У одного виноградаря после тяжелых признаков перитифлитического воспаления появилась задержка мочи и однажды во время дефекации он выделил гангренозный червеобразный отросток и слепую кишку. Я не могу настаивать на том, что это был аппендицит, а не инвагинация с элиминацией омертвевшего цилиндра, но этот случай пока принадлежит истории тазовых аппендицитов.

Настоящая история этих форм аппендицита начинается главным образом с Ротера (1900) и Армстронга. Но здесь речь идет не об истории.

Нераспознанные случаи, спонтанно исцелившиеся после выделения гнойного скопления через прямую кишку, встречаются часто. Случаи с доказанным выделением самого червеобразного отростка через прямую кишку также известны (Келли, Джексон, Валлау и т. д.). Но существует бесконечно большее число случаев, которые оканчивались смертью из-за нераспознанного тазового аппендицита, и об этой опасности Армстронг говорил еще в 1906 г.