Не могу пройти мимо случая Мигиньяка. Это был 45- летний мужчина, сначала госпитализированный в противораковом учреждении по поводу опухоли слепой кишки. В правой подвздошной впадине у него прощупывалась твердая безболезненная опухоль неправильной формы величиной с мандарин. Она никогда не сопровождалась лихорадкой.

В течение 5 дней этого больного ежедневно исследовали и пальпировали два хирурга, несколько терапевтов и все стажеры отделения. Затем его оперировали. У него нашли огромную

белую твердую фиксированную опухоль слепой кишки. Казалось, что возможна только паллиативная операция. Больному сделали латеро-латеральную илеосигмоидостомию. Через 4 дня обнаружился явный разлитой перитонит. Его оперировали вторично и наложили дренаж. Вскоре он умер. На вскрытии все стало ясным. Никакого опухолевого поражения у него не было, а просто имелся гнойный ретроцекальный аппендицит, который не был распознан, слишком усердно пальпировался и прорвался в брюшную полость.

Если я узнаю, что исследование подвздошной области спереди и ретроце- кальное исследование дали одинаково отрицательные результаты и что лечащий врач к своему великому удивлению после нескольких дней затишья внезапно констатировал самый тяжелый перитонит, то я почти не сомневаюсь, что в данном случае был упущен из виду один важный метод исследования— ректальная пальпаци я—и что из-за этого упущения не был распознан тазовый аппендицит.

Сначала я буду говорить, как бы обращаясь к самому молодому врачу больницы. Он зачитывает историю болезни. Болезнь началась в понедельник.

с рвоты, боли внизу живота, боли при мочеиспускании и лихорадке. В последующие два дня наблюдалось улучшение. Больной поступил в больницу на четвертый день болезни, так как температура у него поднялась до 39°. Сегодня, на пятый день, температура 38,2°, пульс 110. Рвоты нет, больной почти не испытывает страданий и жалуется только на частые позывы к дефекации и мочеиспусканию. При пальпации живота не обнаруживается ни сокращения, ни провоцированной боли, ни инфильтрата.

Заведующий отделением считает пульс больного, бегло пальпирует живот, затем требует резиновую перчатку, производит ректальное исследование и велит отнести больного в зал септических операций. Он дает ему легкий хлорэтиловый наркоз и вскрывает через прямую кишку зловонное скопление, содержащее более полулитра гноя. Вся процедура может отнять не более 15 минут времени. У хороших учеников эта сцена навсегда запечатлевается в памяти. Для них уже ясно, что если отсутствуют мышечная защита живота, уплотнение (инфильтрат) подвздошной области и ретроцекальная боль, то в глубине таза, перед прямой кишкой, может оказаться громадное анаэробное скопление, развившееся в несколько дней и готовое вскрыться в брюшную полость. Им понятно также значение этих простых приемов исследования: бимануальной пальпации (одной рукой на пояснице, а другой спереди в подвздошной области) для обнаружения ретроцекального аппендицита и ректального или вагинального исследования, комбинированного с пальпацией в нижней части живота, для обнаружения тазового аппендицита.

Упущение из виду этих двух приемов ежегодно стоит многих человеческих жизней .