Если у больного обнаруживается описанная нами боль и ригидное сокращение брюшной стенки и имеется желудочный анамнез, то отыскивание других признаков можно считать почти излишним. Однако больные часто не помнят или плохо представляют, или неправильно толкуют предшествующие явления. В таком случае, если раздирающей боли в животе и «деревянного» живота достаточно для диагноза перфорации пищеварительного тракта, то нужно еще локализовать ее при помощи вторичных признаков, к которым мы и переходим.

Функциональными признаками гастродуоденальной перфорации являются, во-первых, боль, о которой мы уже говорили, а во-вторых, рвота.

Рвота. Мы не должны придерживаться упрощенной концепции и думать, что желудок при перфорации опорожняет свое содержимое в полость брюшины и что рвота представляет редкое явление. Правда, при перфорациях этого рода рвота наблюдается реже, чем при других перфорациях, и причина этого ясна. Но утверждать вместе с Траубе и Эбштейном, что рвота невозможна, так как все содержимое опорожняется в полость брюшины, значит противоречить фактам. Б случаях Гартмана и Понсе, а также в одном из моих собственных случаев рвота, ежедневно повторявшаяся, совершенно прекратилась после наступления перфорагивных явлений. Но мы не можем согласиться с тем, что в первые часы отсутствие рвоты наблюдается, как правило, и что она появляется лишь с наступлением перитонита.

В действительности ранняя рвота наблюдается приблизительно в 50% случаев. После того как я написал эту цифру, я наблюдал еще 5 случаев, причем в каждом из них рвота имела место один, два или три раза.

Если она появляется вскоре после начала приступа, то она бывает слизистой, желчной или пищевой. Обычно она необильна и связана с количеством пищи, съеденной в последний раз. Почти всегда наблюдаются два или три приступа умеренной рвоты, которая редко носит непрерывный или неукротимый характер. Кровавая рвота представляет редкое явление.

Рассмотрим вопрос о сравнительной частоте рвоты при язвах желудка и язвах двенадцатиперстной кишки.

Основываясь на статистических данных1, можно сказать, что ранняя рвота встречается несколько чаще при перфорации двенадцатиперстной кишки. Причины этого пока не выяснены. Самое распространенное и банальное объяснение состоит в том, что перфорация двенадцатиперстной кишки оставляет желудок интактным и он опорожняется посредством рвоты, в то время как перфорированный желудок опорожняется в брюшную полость. Но, благодаря изучению жидкого содержимого брюшной полости, мы знаем, что при язвах двенадцатиперстной кишки, как и при язвах желудка, возможен выход пищи в полость брюшины. С другой стороны, если бы отсутствие рвоты было связано с выделением пищи в полость брюшины, то при лапаротомии в брюшине чаще находили бы пищу. Наконец, рвота наблюдалась и в тех случаях, когда живот казался наполненным пищей.

Зависит ли отсутствие или обилие рвоты от места перфорации в желудке? Можно ли думать, что «полное отсутствие рвоты связано с перфорацией по соседству с кардией, а ее частота является результатом локализации перфорации непосредственно над и под пилорическим отверстием»? (Ф. и Г. Гросс). Статистическая таблица, составленная Лоре в 1930 г. и основанная на 30 случаях выраженной язвы желудка, противоречит этому и заставляет предполагать, что место перфорации не имеет г/икакого значения для возникновения рвоты. Из 12 оперированных мной больных рвота имела место в 7 случаях.

Подводя итоги, можно сказать, что рвота отнюдь не является решающим признаком гастродуоденальной перфорации и не указывает на локализацию последней.