Внимание врача должна привлекать сильная острая боль, появляющаяся приступами. Он не должен рассчитывать на ее точную локализацию. Нужно уметь расспросить ребенка, который все отрицает из страха перед лечением или хирургическим вмешательством. Достаточно присутствовать при «спазмах» и заметить мелкие признаки—вроде согнутого правого бедра или оборонительного положения правой руки в соответствующем месте,—чтобы получить первое представление о локализации боли. Наиболее важными признаками является боль, иррадиирующая влево, боль, переходящая за среднюю линию, и особенно ночная боль. Темуен и Гоуленд особенно подчеркивали послед ний признак. Драхтер говорил о нем еще определеннее: «Дети, больные пневмонией или другими лихорадочными заболеваниями, могут спать до-

вольно долгое время, но дети, страдающие сильной болью в животе, не спят и не дают спать другим».

Иногда болевые симптомы бывают весьма обманчивыми; я имею в виду высокую поясничную боль, боль в спине, боль, локализующуюся только слева. Нужно помнить, что у ребенка червеобразный отросток часто бывает довольно длинным, а размеры живота малыми. Отросток своей инфицированной верхушкой нередко достигает левой стороны нижнего полюса почки и подпечено ч- н о й области. Довольно часто отросток бывает тазовым, и тогда он дает наиболее обманчивые симптомы.

Крушман описывает случай мальчика, которого зондировали по поводу почечнокаменной болезни, так как он во время мочеиспускания испытывал жестокую боль. Гоуленд приводит аналогичный случай.

Боль бывает очень сильной и увеличивается или появляется при движениях. Поэтому если ребенка легко удается привести в сидячее положение, значит юн не испытывает сильной боли. Для обнаружения последней косвенным путем Драхтер рекомендует следующий способ: «Взяв одной рукой стопу ребенка, мы другой перкутируем пятку. В случае начинающегося перитонита ребенок защищается от боли, вызываемой этой перкуссией, обеими руками, которые он подносит к нижней часги живота».

Возобновление сильных болей у ребенка еще в большей .мере, чем у взрослого, считается тяжелым признаком, диктующим немедленное оперативное вмешательство. Дельбе, подобно нам, неоднократно настаивал на том, что эта двухмоментная боль, ее внезапное возобновление в сильной форме послезатишья, наступившего без участия опия, служит определенным признаком ухудшения. В таких случаях больному угрожает смерть, и дальнейшее ожидание становится бессмысленным. «Если больной находится под наблюдением, то даже те, кто придерживается выжидательной тактики, считают, что возобновление болей служит показанием к оперативному вмешательству» (Дегут).

Провоцированная боль. Этот симптом имеется во всех случаях, но его очень трудно хорошо изучить. Кроме того, он может изменяться под влиянием многих причин: упорной симуляции маленького негативиста; скрытой, ретроцекаль- ной или тазовой локализации червеобразного отростка; омертвения больных тканей вследствие тромбоза и гангрены; затемнения картины под влиянием льда или терапевтических мероприятий.

Во время пальпации не следует упорно смотреть на живот. Нужно обращать внимание на все: на лицо, на нижние конечности. Иногда по ним лучше всего удается судить о страдании больного: его лицо внезапно покрывается .краской, он сдерживает движения правой ноги и производит стопой протестующий жест. Наш учитель Вальтер придавал большое значение этим элементам исследования и умел великолепно пользоваться ими.