Благодаря наблюдениям Кнутсона (подпеченочный пузырь) и Вогана (исследование в положении Тренделенбурга), мы имели возможность показать, как тщательно надо рассматривать снимки и придавать значение даже малейшему признаку.

Принять за пневмоперитонеум то, что не есть пневмоперитонеум,—это принять за газы, свободные в брюшной полости, газы, находящиеся в желудке или кишечнике, т. е. не отличить подвижного надпеченочного пузыря от участков просветления в раздутой толстой кишке, внедрившейся между печенью и диафрагмой, или от поддиафраг- мального просветления (слева) дна желудка, отделившегося от диафрагмы, или от светлого пятна, которое можно наблюдать при некоторых формах сегментарной непроходимости кишок.

Внедрение толстых кишок между печенью и диафрагмой дало материал для очень интересных работ, особенно Тремольера и Тардье. Но, кажется, что эти авторы описали под этим названием («interposition inter-hepato-phreno- colique») предшествовавшие заболеванию более или менее постоянные смещения подпеченочного угла, являющиеся анатомическими разновидностями его, довольно частыми. В богатейшей иконографии их труда мы не нашли ни одного изображения, которое могло бы быть ошибочно смешано с полумесяцем пневмо- перитонеума.

Лично мы сохраняем наименование внедрения толстых кишок между печенью и диафрагмой только для случаев максимального субдиафрагмального подъема кверху правого угла с отслойкой печени.  103 показывает нам типичный случай. Эта рентгенограмма особенно интересна потому, что в ней видно полное поддиафрагмальное просветление справа, в котором с трудом можно распознать помогающие диференциальному диагнозу полоски толстых кишок. Они сливаются здесь с бронхиальными разветвлениями, изображение которых проецируется в передний и задний своды. В то же время просветление ставшего очень большим воздушного пузыря желудка занимает все левое поддиафрагмальное пространство.

Если не принять во внимание клинических симптомов, то надо признаться, что это изображение почти идентично с тем, которое мы описали, как изображение пневмоперитонеума. Предположите, что у больного с такой аномалией (впрочем, довольно редкой) перфорируется язва—ясно, что в таком случае рентгенологический диагноз будет чрезвычайно сложным. Здесь может помочь то обстоятельство, что при переменах положения больного толстые кишки остаются неподвижными, в то время как свободные газы собираются в самой высокой точке (Ассман).

В других случаях наблюдается подлинное отделение дна желудка от диафрагмы. Жале (Jalet, Electricite medical, июль, 1930) приводит несколько интересных наблюдений. И здесь дело идет только о сходстве изображений при совершенно различных клинических условиях. При отходе дна желудка от диафрагмы можно наблюдать просветление между печенью, диафрагмой и толстыми кишками; чаще всего это светятся газы в глубине желудка. Иными словами, чаще здесь нет подлинного птоза желудка, а высокое расположение его, делящее дно пополам на два этажа.

Наконец, есть больные, у которых можно наблюдать ненормальные поддиа-фрагмальные просветления, причем характер их изображений в большей мере отличается от тех, которые мы сейчас рассмотрели.

При иных высоких сегментарных скоплениях воздуха в тонких кишках (подпеченочное и поддиафрагмальное смещение последних петель тонких кишок) можно наблюдать газовое просветление между диафрагмой и печенью, но просветление это локализовано чаще всего впереди. Распознавание смещенной петли тонких кишок при помощи бария совершенно безопасно и дает возможность безошибочно определить заболевание.