Только работа Менкарелли имеет актуальное значение. Он исследовал 25 червеобразных отростков, принадлежавших лицам, которые погибли от брюшнотифозной инфекции. Из них 17 было исследовано гистологически, причем перфорация была найдена в 2 случаях из 17.

Изучение патологической анатомии пока не позволяет точно установить отличия механизма тифозной перфорации от банальной аппендикулярной перфорации. В то же время у нас нет фактов, которые позволили бы принять или отвергнуть мнение Деклу и Рибадо-Дюма, утверждавших, что под влиянием специфического действия бациллы Эберта без помощи анаэробов на червеобразном отростке образуются большие сухие струпья без запаха.

Точно так же ошибочно всегда ожидать появления клинической картины, в которой повышение температуры, более заметное сокращение, более точная локализация боли и выраженные общие симптомы позволяют противопоставить аппендикулярную перфорацию при брюшном тифе скрытой перфорации подвздошной кишки у ослабленных тифозных больных. Опубликованный в этом году случай Кантегриля и Соля еще раз показывает, что клиническая картина перфоративного аппендицита у тифозного больного может быть такой же невыраженной, как картина перфорации тонкого кишечника.

На операции вид перитонеального выпота не всегда позволяет делать заключения. М. Ленорман в одном из интереснейших случаев (из опубликованной им совместно с Вильмотом статистики) вначале при виде жидкости подумал о перфорации желчного пузыря, тогда как в действительности это была перфорация подвздошной кишки.

Напротив, в случае Февра и Фоллиассона перфорация желчного пузыря привела к самому банальному гнойному выпоту. Что касается аппендикулярной перфорации в случае Муару, то она сопровождалась обильным излиянием желтой жидкости, которая, как казалось, исходила из подвздошной кишки.

Я не могу связывать с этой проблемой перитонита, вследствие аппендикулярной перфорации у тифозного больного, хорошо известную проблему а п п е н д и- к о т и ф а, при котором аппендицит открывает картину заболеваний, а тифозные симптомы совсем не выявляются или обнаруживаются несколько позже. Но необходимо знать, что само причинное или вызывающее заболевание иногда протекает скрыто и что аппендикулярные симптомы могут привлечь внимание врача до этиологического диагноза. Этот факт известен хирургам, и Гинар до

1900 г. писал: «Тифозная язва может быть причиной перфорации. Я убежден, что если бы при острейших перфоративных аппендицитах систематически пользовались серодиагностикой, то стертые формы амбулаторного тифа обнаруживались бы чаще, чем это предполагают. Один факт убедил меня в справедливости этой точки зрения». Нам всем приходилось наблюдать соответствующие случаи, и еще недавно на них указал Розенталь (Zentralblatt fur Chirurgie, стр. 1597, 1930). Речь идет об остром гнойном деструктивном аппендиците {повидимому, вызванном паратифозной бациллой В, обнаруженной в слепой кишке), который вначале принимался за паратиф.

Следует повторить также замечание, которое Дьелафуа сделал в 1896 г.: «По мере того как хирурги начнут лучше разбираться и ориентироваться в тифозных или паратифозных поражениях, осложненных перфорацией, число перитонитов, носящих со времен Труссо название «перитонитов вследствие распространения инфекции», вероятно, уменьшится, а число перитонитов, обусловленных инфекцией желчного пузыря, червеобразного отростка, меккелева дивертикула или разрыва абсцесса селезенки и аденофлегмоны брыжейки {недавний случай Бомби), повидимому, возрастет».