При взгляде на лицо больного все сразу становится ясным: упадок сил, страх, ясность сознания, длительность страдания. Мы вадим признаки перитонеального лица: запавшие глаза, неподвижный взгляд, сильно выступающие кости, вытянутое лицо, заострившийся нос, трепещущие ноздри, впалые, лишенные тургора щеки, иногда принимающие фиолетовый оттенок, выражение ужаса. Живот вздут и при ощупывании везде болезнен. Начальные симптомы исчезают: сокращение уменьшается, неподвижность стенок живота становится менее абсолютной. Что это—непроходимость кишечника или перитонит? Мы уже не можем различать оттенков, так как теперь одновременно имеются оба поражения—диффузный перитонит и паралитическая непроходимость кишечника. Невнимание к одному из них привело к появлению обоих. Тягость первого поражения осложнилась тяжестью второго. Сочетание токсемии и коллапса проявляется также в общих признаках: цианозе, афонии, разбитом голосе, нитевидном пульсе и понижении кровяного давления. Наконец, самопроизвольные боли прекращаются, и у больного наступает эйфория. С этого момента он обречен. Вскоре физические признаки, служащие первым предостережением, окончательно стушевываются. Живот становится менее болезненным, сокращение почти расслабляется, гиперестезия и иммобилизация исчезают. Это означает конец: остановка дыхания, а также последние сокращения сердца прекращают страдания, которые иногда длятся каких-нибудь 24, 36 или 48 часов. Больной гибнет по вине окружающих, не обративших достаточного внимания на его состояние, или по вине врача, который не сумел за обманчивой успокоительной картиной болезни (хороший пульс, отсутствие лихорадки и изменения лица) распознать первые признаки угрожающей опасности.

Если врач вызывается к больному, у которого имеются боли в животе или рвота, или лихорадка, т. е. обычные .явления, внушающие окружающим беспокойство, то он должен убедиться в том: 1) чт о у больного имеется местное поражение; 2) что оно локализуется именно в брюшной полости; 3) что только хирургическое вмешательство может дать надежные результаты. Первый этап диагностики острого перитонита состоит в исключении общих поражений, связанных с пищеварительными расстройствами, чисто париетальных поражений брюшной стенки, травм позвоночника, заболеваний грудной полости с обманчивыми брюшными признаками и нехирургических болевых или инфекционных синдромов со стороны брюшной полости.

Я не стану здерь перечислять всех диференциально-диагностических признаков. В частности, я не касаюсь общих заболеваний (менингит, туберкулез, уремические осложнения, септицемия, острое воспаление надпочечника и т. д.), которые, благодаря расстройствам пищеварения или симптомам со стороны брюшной полости, могут затемнять картину.

Наряду с разрывами большой прямой мышцы живота, которые встречаются у спортсменов, и наряду со случаями миозита (тифоидного), который вызывает радслабление мышц, наблюдаются так называемые «спонтанные» разрывы мышц живота у стариков, у печеночных больных и у тучных индивидуумов. Эти разрывы чаще всего возникают в связи с незначительными травмами (кашель, чихание) и в свою очередь довольно часто осложняются явлениями перитонеального характера, которые служат источником многочисленных ошибок. Остановлюсь еще раз на клинических затруднениях. Для этого достаточно привести один пример. Куле (Kuhle) опубликовал его и присоединил к 43 случаям Герлена, опубликованным на год раньше.