«После операции улучшения общих симптомов не наблюдалось. В четверг утром у девочки констатировали шум, характерный для инфекционного эндокардита. В моче появился белок. Желтуха отсутствовала.

«Через 48 часов отошли газы. Перитонеальная реакция отсутствовала. В пятницу наступила смерть в состоянии комы (одоча уменьшилась в количестве и содержала много белка)».

Особенно тяжелыми признаками являются печеночные симптомы и кровавая рвота. Присоединяясь к симптомам тяжелого острого аппендицита, они дают аппендикулярную черную рвоту «vomito negro» Дьелафуа.

Я наблюдал это у тучного, одутловатого 8-летнего мальчика с ярко выраженной недостаточностью желез внутренней секреции. Врач в течение 4 дней лечил его от «запора и печеночного приступа». Друзья матери посоветовали обратиться к хирургу. Когда я увидел маленького больного, он показался мне безнадежным. У него в течение целых 5 минут продолжалась черная рвота. Пульса нельзя было сосчитать. Он не отвечал на вопросы и находился в состоянии прострации. Я не скрыл крайней серьезности положения. На операции я нашел гангренисцированный, дряблый отросток с тремя большими перфорациями. В животе было мало жидкости, но ткани, окружавшие очаг, имели гангренозный вид. После операции рвота прекратилась и ребенок постепенно стал выходить из бесчувственного состояния. На третий день он начал выздоравливать.

Меня не останавливает многочисленность примеров. Напротив, их следовала бы еще умножить, так как они поучительнее всяких комментариев.

Случай Берара и Виньяра представляет наиболее яркий пример коварного начала. Ребенок пошел в школу, несмотря на боли и зловонный понос, продолжавшиеся 8 дней. Через 4 дня после этого он умер от острого некроза печени.

Однако необходимо сделать еще одну оговорку. Привожу слова Дельбе: «Под влиянием Дьелафуа все, что носит аппендикулярный характер, приписывается аппендициту.

«Вы помните урок Дьелафуа об аппендикулярной черной рвоте. Его первое клиническое наблюдение относится к оперированному мной больному. Ну что же! Я убежден, что если бы я его не оперировал, он бы не умер. Однако необходимо помнить, что аппендицит у детей может иметь тяжелое течение и быстро вести к смерти даже без перитонита, вследствие одной только интоксикации. Из гангренозного ретроцекального червеобразного отростка, из маленького тазового абсцесса в организм поступают чрезвычайно вирулентные токсины».

У детей одной из причин трудности диагноза служат сами признаки еще до затемнения их терапевтическими средствами.

Нормальная температура, замедленный пульс, отсутствие или отрицание болей, понос, печеночные симптомы, явления со стороны мочевого пузыря отсутствие общей реакции, тифозный вид, менингеальные симптомы итак далее— вот многочисленные причины ошибок.

Перейдем к рассмотрению симптомов и попытаемся указать, какой повод к неправильному толкованию дает каждый из них.

Я не даю описания острого приступа, уже приведенного в соответствующем месте книги. Здесь я остановлюсь только на отличительных признаках детского аппендицита и на особенно трудных для диагноза формах.