Хирургическая статистика результатов лапаротомий по поводу тифозного перитонита еще настолько неутешительна, что хирурги, учитывая угнетение и истощение больного под влиянием длительной инфекции, пускали в ход всю свою технику, видоизменяли свои методы, одним словом, пробовали все.

Возможно, что главной причиной таких неутешительных процентных цифр является не хирургическое вмешательство, а опять-таки промедление с операцией.

Форбс Гаукес хорошо показал, что выздоровление от тифозного, как и от всякого другого перитонита, зависит от времени, которое проходит между моментом перфорации в полость брюшины и моментом операции. Этот промежуток должен быть по возможности короче, если хотят добиться улучшения результатов оперативного вмешательства.

Важно решить следующий вопрос: можем ли мы ди< гносцировать тифозный перитонит вследствие перфорации кишечника в бол( е ранней стадии, чем это удается в настоящее время? Можем ли мы поставить диагноз преперфорации?По словам Гаукеса, который не останавливается перед образными выражениями, «перфорация часто бызает только последним ключом, запирающим гроб больного: ей почти во всех без исключения случаях предшествуют важные предвестники».

Я буду изучать тифозную перфорацию только с точки зрения более ранней диагностики. Ее симптоматология хорошо известна, а этиология чаще всего дает достаточные диагностические указания. Случаи, в которых перфорация является первым признаком болезни, как пневмоторакс первым признаком туберкулеза, только весьма редко представляют затруднение для этиологического и клинического исследования. Читатель, конечно, не думает, что я по поводу каждого перитонита буду подробно анализировать его обычные симптомы, но зато я учту все моменты, которые могут способствовать ускорению диагноза и хирургического вмешательства. Замечание и призыв Дьелафуа уместны здесь более, чем где бы то ни было: «Вот когда врачи должны упражнять свою проницательность и проявить максимальное внимание к больном у».

Тифозные перитониты делятся на перфоративные перитониты и перитониты без перфорации.

Перфорации чаще всего бывают кишечными (тонкие и толстые кишки).

Они могут также представлять осложнение аппендицита, сальпингита, дивертикулита, холецистита, селезеночного абсцесса и т. д.

Перитониты без перфорации, «перитониты вследствие распространения» Шантемесса и Ру, «необъяснимые перитониты» Писсави носят различный характер. Из 139 случаев, собранных Вуаманом, в 23 не уда-

лось обнаружить ясных поражений. В других случаях имелись либо некишечные тифозные поражения (червеобразный отросток, желчный пузырь, брыжеечные железы), либо преперфоративное состояние кишечных язв, либо несомненная перитонеальная локализация брюшнотифозной или паратифозной инфекции.

Перфорации, если ориентироваться на самые многочисленные статистические данные, встречаются в 1,5—5% случаев брюшного тифа. Однако Крылов на протяжении 6 лет (с 1905 по 1910 г.), в течение которых через больницу в Балаханах (возле Баку) прошло 1 242 тифозных больных, наблюдал 100 случаев перфорации, т. е. 8%.

У детей кишечная перфорация встречается несколько реже, чем у взрослых: у первых в 1—2% случаев, а у вторых в 3%. До 6 лет она представляет очень редкое явление. Она наблюдалась главным образом после 9 лет (Нобекур).