Разбиваем симптомы на две большие категории:

1.            Главные симптомы: боль, сокращение брюшной стенки, предшествующие желудочные расстройства.

2.            П о б о ч ные симптомы: для них мы оставляем обычное деление на функциональные, физические и общие признаки.

Сначала я приведу клинические наблюдения Гейера (1920). Я считаю его очень ценным, так как диагноз был поставлен клиницистом и рентгенологом в первые четыре часа после перфорации.

Больной, 37 лет, явился в кабинет Гейера для консультации. Он ничего не ел в течение 15 часов. В момент записи его анамнеза он внезапно почувствовал такую жестокую боль в животе, что согнулся вдвое. Его немедленно понесли на стол для исследования. Он рассказал, что начал страдать желудком всего несколько дней назад. Его беспокоила изжога, появлявшаяся через два часа после еды и исчезавшая под влиянием приема пищи. При исследовании были констатированы небольшой шок и довольно легкое дыхание реберного типа. Весь живот был ригиден, причем отмечался мышечный спазм, особенно выраженный в верхней половине живота. Обнаруживалась общая чувствительность однако более выраженная в подложечной области и правом подреберье. Через 10 минут после начала приступа больному сделали рентгеновское исследование. Правая часть диафрагмы оказалась неподвижной и в центре была уплощена. Ее левая часть едва шевелилась при дыхательных движениях. При кашле диафрагма оставалась неподвижной. Под каждой половиной диафрагмы имелось небольшое количество газа.

Пульс у больного был 74. Лейкоцитоз 8 500. Через два часа лейкоцитоз поднялся до 12 ООО в 1 мм3.

Его немедленно оперировали. В брюшной полости найдена густая желтая жидкость с желудочным запахом. У больного оказалась перфоративная язва привратника, которая была зашита.

Этот случай показал, что у больного, который ничего не ел в течение 15 часов, язва могла осложниться перфорацией и что перфорация в первые 10 минут своего клинического развития уже успела вызвать главные симптомы: боль, сокращение и важный рентгенологический симптом, к которому мы еще вернемся, а именно пневмоперитонеум.

Первым признаком перфорации язвы является внезапная жестокая, мучительная боль в животе, которую Дьелафуа характеризует как боль от удара кинжалом.

У взрослых людей эта боль имеет первостепенное клиническое значение и по силе с ней почти не может сравниться никакая другая боль в животе.

Она отсутствует лишь в исключительных случаях. Как при язве желудка, гак и при язве двенадцатиперстной кишки она отмечается в 90% случаев. Быть может, при дуоденальной язве боль бывает несколько интенсивнее или кажется такой благодаря контрасту с предыдущим хорошим состоянием, кото-

рое иногда наблюдается в этих случаях. По выражению Брайтона, в этих случаях мы наблюдаем «внезапный переход от кажущегося полного здоровья к острому страданию и к смерти».

Больные характеризуют эту боль различно. Они говорят об ударе ножом, о жжении, об ощущении разрыва внутренностей. Один больной Эберле кричал, что у него «лопнул желудок».

Герцлер говорит, что на всех языках для выражения силы этой боли употребляется превосходная степень. Он сам считает особенно удачным эпитет «дьявольская», который обычно употребляют французы.

Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного мужчины красноречивее всяких эпитетов говорят об испытываемых им страданиях.