Итак, этапы диагноза следующие: 1) начинает ли проходить шок; 2) имеется ли внутреннее кровотечение; 3) имеется ли прободение (почти однозначаще с вопросом, имеется ли контрактура).

Понятно, для того чтобы была возможна контрактура, должна существовать мышца и мышца целая. В недавнем случае Омона не было контрактуры, так как прямые мышцы были разорваны. По мнению Адамса, контуженные, разорванные мышцы реагируют на поверхностную пальпацию, тогда как при глубокой, наоборот, они остаются инертными. Противоположный случай (Кодена)—контрактура при разрыве прямой мышцы и без повреждения внутренних органов, который является исключением (см. сказанное нами в первой главе этой книги

об          анатомических условиях контрактуры).

Поврежден внутренний орган. Можем ли мы сделать еще шаг вперед и указать какой?

Желудок может быть поврежден, если контужена эпигастральная область или левое подреберье: кровавая рвота, рано обнаружившийся предпеченочный тимпанит, абсолютно ригидный, доскообразный живот. Но кровавая рвота может быть вызвана разрывом одной только слизистой оболочки.

Чтобы найти причину кровотечения, Легё пришлось вскрыть желудок у раненого, у которого за 48 часов было четырнадцать припадков кровавой рвоты.

По поводу разрывов желудка обращаю внимание на следующее важное обстоятельство: при растяжении желудка достаточно для этого незначительной травмы. Шестилетний ребенок после обеда бегает и падает, растянувшись во весь рост. Шок, пульс 170. Живот напряжен, болезнен. Предпеченочная звучность. Лапаротомия. Вся пища в брюшине, и около большой кривизны видна рана в 3,5 см. Швы. Семь с половиной часов спустя—смерть. Гласман, которому принадлежит это наблюдение, нашел в литературе 8 аналогичных случаев: ничтожные травмы при растянутом желудке. 8 случаев—8 смертей. Тот же автор собрал 14 случаев спонтанных разрывов желудка (из них несколько во время приступа рвоты).

Разрывы двенадцатиперстной кишки ужасны по своим последствиям (9 выздоровлений на 138 случаев, собранных Э. Кеню): ригидный, доскообразный живот, рвоты нет, глубокий шок, травма в области эпигастрия или пупка. Быстро обнаруживающиеся симптомы токсемии, иногда наблюдается кровавая рвота. Но сколько бывает задних разрывов без больших перитонеальных симптомов! Дю Буше закончил свое исследование следующими словами: «Собственно говоря, точного диагноза никогда нет. Задача сводится к следующему вопросу: имеется или нет повреждение внутреннего органа?»

Если правильный вывод был сделан и если во время операции ищут поврежденный орган, то надо не забывать при пробных лапаротомиях, что ранения двенадцатиперстной кишки чаще всего оставались нераспознанными [по статистическим данным Гибе (1910), из 62 произведенных операций в 24 прободения не было найдено]. Хирург должен помнить закон Винивартера: «Если после тяжелой контузии живота вы не находите в брюшной полости кишечных жидкостей и газов и в то же время констатируете ретроперитонеальное скопление крови, желчи или газов, то будьте уверены—повреждена двенадцатиперстная кишка». Крогиус, Фишель, Жордано были предупреждены об ее повреждении ретроперитонеальной гематомой; Шморель, Лафитт—зеленым подперитонеаль- ным пятном; Педисек—подперитонеальным зеленым пятном и эмфиземой; Лейбович—зеленым пятном величиной с двухфранковую монету. Зеленое пятно либо растянуто вширь, либо, наоборот, монетовидно. Оно находится либо против контуженного места (Лафитт), либо на некотором расстоянии.