Она может сразу или очень быстро стать разлитой или, наоборот, сосредоточиться в правой подвздошной впадине.

Хороший врач не должен стремиться к немедленному устранению боли. Злополучное симптоматическое лечение лишает его возможности впоследствии изучить этот ценный симптом. Немедленная инъекция морфия как бы гасиг факел, благодаря которому мы начинаем ориентироваться во мраке.

Нужно также помнить, что вначале топография боли отнюдь не указывает на место заболевания. «В двух случаях из трех острый аппендицит в первые шесть часов протекает под маской пищеварительных расстройств» (Амелин).

Окинчиц настойчиво подчеркивает это.

Часто говорят и пишут, что приступ аппендицита вначале характеризуется «диффузной» болью в животе, которая более или менее быстро локализуется в правой подвздошной области.

В общем это верно, но мы можем несколько более уточнить обычную последовательность симптомов. Если нам приходится фактически присутствовать при начале приступа, то мы можем убедиться в том, что начальная боль, этот сигнальный симптом, в девяти случаях из десяти локализуется в подложечной области. Вследствие этого она приписывается желудку, и первая рефлекторная рвота как будто подтверждает это предположение.

Семья большей частью объясняет состояние больного расстройствами пищеварения и даже указывает, что они носят у него обычный характер. На последнее обстоятельство обратил уже внимание А. Брхжа и показал, что в происхождении этих расстройств играет роль аппендицит.

Не только хирургу, но и всякому терапевту хорошо известна эта эпига- стрическая фаза. Поэтому после пальпации подложечной области он сейчас же переходит к правой подвздошной впадине, где боль при давлении и мышечная защита решают вопрос о диагнозе.

Субъективная боль в подложечной области и объективная боль в правой подвздошной впадине в 9 случаях из 10 характеризуют приступ аппендицита в первые несколько часов.

Мы ясно видим несоответствие между объективными и субъективными признаками: субъективно боль в подложечной области, которая не возникает при пальпации, и объективно боль в правой подвздошной впадине, на которую больной не жалуется, но которая появляется под влиянием пальпации.

Рвота. Не будучи таким же постоянным и ранним признаком, как боль, рвота все же является обычным симптомом. Сначала она бывает пищевой, а затем становится желчной. В первый день она часто повторяется, усиливаясь под влиянием даваемых больному микстур, но обычно довольно быстро прекращается и, если приступ не серьезен, на второй день большей частью исчезает. Отсутствие рвоты не является ни плохим, ни хорошим признаком. Индивидуальная приспособляемость в первые часы имеет большее значение, чем степень поражения.

Кишечные расстройства, В большинстве случаев в первые дни отмечается задержка стула и даже газов или задержка стула и плохое отхождение газов. Но не существует ничего абсолютного. При некоторых формах запор сразу появляется во всей своей тяжести. Однако бывают случаи, когда дизентериеподобный или холероподобный понос представляет не меньшую опасность. Наконец, возможны случаи с поносом, не носящим особенно тяжкого характера, и случаи, в которых функция кишечника, повидимому, остается нормальной.

Лихорадка. Повышение температуры наблюдается, как правило. Она быстро достигает 39 , причем лихорадка носит почти постоянный характер.