Предположим теперь, что шока больше нет и что мы убедились, что внутреннего кровотечения также нет. Мы знаем уже, что за, таким преходящим улучшением может скрываться крайне септический перитонит. Больной чувствует себя почти прекрасно, считает себя воскресшим из мертвых, родные настроены чрезмерно оптимистически,—при таких условиях как можно начать всю историю снова и заняться разыскиванием прободения кишечника—источника заражения брюшины? Флаху было чрезычайно трудно убедить одного из своих больных в необходимости операции: больной этот был контужен в голову при катании с гор на салазках, но чувствовал себя прекрасно (благодаря пантопону). Во время операции, на которую тот, наконец, согласился, в подвздошной кишке оказалось прободение размером с монету в один франк. Единственными симптомами были острая боль, появившаяся несколько часов спустя после несчастного случая, задержание мочи и кровавая рвота. Мышечного сокращения брюшных стенок не было, не было также и выпота в брюшной полости—нашлось только несколько хлопьев фибрина. Удалось опередить перитонит: прободение, очевидно, совершилось в два темпа.

Какие признаки необходимы для того, чтобы можно было утверждать или чтобы чувствовать себя вправе утверждать, что этого раненого необходимо оперировать немедленно, что без лапаротомии он погибнет через двое суток?

Я подразделяю эти признаки на три группы: признаки, вводящие в заблуждение; признаки непостоянные; признак, подтверждающий заболевание.

На английском конгрессе в Ньюкестле в 1926 г. докладчик Гордон Тейлор указывал, что ушибленные должны находиться под тщательнейшим наблюдением для того, чтобы можно было по меньшей мере каждые полчаса проверить их пульс. «При малейшем подозрении на повреждение кишок надс оперировать». Об операции надо подумывать, говорил он дальше, если 6 часов спустя после несчастного случая боли в животе еще держатся; в особенности, если к ним присоединяется рвота (еще хуже, если желчью), постепенное ускорение пульса, постоянное, локализованное сокращение брюшных мышц, все расширяющаяся, глубокая местная чувствительность, поверхностное дыхание или же если

болей в животе нет или почти нет, а пульс ускорен, больной в возбужденном состоянии и без сознания.

Этот список признаков не ведет врача по правильному пути.

Признаки, вводящие в заблуждение. Это симптомы, которых никогда не следует дожидаться: врач, которого отсутствие их успокаивает, может тяжело и грубо ошибиться.

В эту категорию входят температура, рвота, лицо.

Температура, какова бы она ни была, нормальная или повышенная, ровно ничего не означает. У контуженного может быть 36° и шок, может быть 39° вследствие простого всасывания крови гематомы брюшных стенок, 37°— и смерть в ближайшие часы.

То же самое следует сказать ио рвоте; у алкоголика можно иной раз наблюдать неукротимую рвоту при простой контузии брюшных стенок, в то время как у иного контуженного с большим прободением подвздошной кишки ее ни разу не будет. Ранняя рвота не имеет никакого симптоматического значения, чего нельзя сказать о поздней. Последняя почти всегда указывает на прогрессирующее заражение брюшины, но поздние или полупоздние признаки нам совершенно ни к чему.

Лицо тотчас же указывает, имеется ли кровотечение или его нет. Но ведь мы говорим о прободениях, а при них выражение и цвет лица больного могут быть нормальными, может быть живой взгляд и влажный язык.