Начинающееся с определенного момента ослабление симптома может объясняться истощением нервно-мы шечного рефлекса. В некоторых случаях сокращение длится до самой смерти, но чаще всего оно постепенно ослабевает, как будто мышца не способна находиться в этом состоянии дольше определенного времени. Это истощение может быть следствием утомления мышцы или изменения рефлекса под влиянием микробных токсинов. Врач, прибывший к больному через 24 часа после начала приступа, может уже не найти такого сильного сокращения, какое имелось вначале.

Состояние мышц играет также большую роль. Мы будем это доказывать в процессе изложения и изучения каждого перитонеального поражения. Теперь же заметим, что многие больные не способны на истинное сокращение; таковы, например, кахектичные индивидуумы, тучные лица с мышцами, инфильтрированными жиром, лица с висцероптозом и атоничной брюшной стенкой, раненые с поврежденной прямой мышцей живота, недавно рожавшие женщины с растянутой стенкой живота (см. послеродовой перитонит), тифозные больные и астеничные индивидуумы. Неспособность к истинному сокращению наблюдается также при необычно сильных инфекциях, интоксикациях и т. д.

Активная фаза перитонеальной реакции может постепенно ослабевать под влиянием токсемии, коллапса или ограничения инфекции.

Начальное раздражение имеет различную локализацию. Если оно локализуется в тазу у задней стенки, то мышечная реакция отсутствует или сильно запаздывает. Для ее возникновения необходимо, чтобы раздражение поднялось выше лобка или чтобы инфекция, локализующаяся у задней стенки, сделалась диффузной. При наличии задней инфекции нужно стремиться обнаружить характерные для нее сокращения: наверху— сокращение диафрагмы, а внизу—сокращения поясничной и пояснично-брюшных мышц. Если обращать внимание на эти сокращения, то число «немых зон» а тем самым неясных случаев сильно уменьшится ( 2).

Само поражение может быть источником ошибки, например, кишечная петля может быть оттеснена другими петлями, перфорация может быть прикрыта или осумкована. При прикрытой перфорации часто кажется, что сокращение брюшной стенки отсутствует. Между тем этот признак отсутствует лишь в исключительных случаях. Но если болезнь имеет свои укромные места, то их имеют и сокращения. Их-то и нужно разыскать. Сокращения могут локализоваться в поясничной области, могут быть сокращены поясничная и запирательная мышца и диафрагма. Нужно также помнить о пользе исследования через прямую кишку.

Исследование больного

Многие авторы уже давно настаивали на необходимости тщательных клинических поисков мышечного сокращения. Канштат еще в 1843 г. сказал, что обнаружение этого симптома зависит «от дара и таланта наблюдателя», а недавно Форбс Гаукес (Forbes Hawkes) писал: «Хотя от констатирования сокращения иногда зависит жизнь больного, но два наблюдателя могут разойтись во мнениях относительно наличия или отсутствия мышечной ригидности у одного и того же лица. Это объясняется либо недостаточной тактильной чувствительностью пальпирующего, либо пло

хим владением методикой исследования, либо неудачным положением больного, либо совокупностью всех трех причин». По словам знаменитого немецкого хирурга, опыта всей жизни врача недостаточно, чтобы научиться находить сильно ограниченные сокращения. Другой немецкий хирург Краус сконструировал аппарат, способный регистрировать малейшие напряжения брюшной стенки независимо от субъективного впечатления врача.