Другой формой тазового аппендицита является подвздошно-тазовый аппендицит. Его трудно, но очень интересно проследить. Начальные явления бывают связаны с подвздошной областью. Весь первый и второй день симптомы со стороны подвздошной области носят резкий, острый, отчетливо локализованный характер; затем образуется подвздошный инфильтрат. Будучи вначале очень ясным и болезненным, он постепенно стирается, уменьшается и рассасывается причем пульс и температура становятся нормальными. Но общее состояние больного продолжает быть довольно плачевным.

Пока еще время для ректального исследования не упущено, так как инфильтрат, бывший сначала в подвздошной области, находится теперь в преректальной. Взамен исчезнувших явлений в подвздошной впадине наступает второй этап процесса—в тазу. Скопление как бы переходит из подвздошной области в таз. По мере того как тает подвздошный инфильтрат, утолщается преректальный. Исчезновению явлений вверху сопутствует концентрация их внизу. Однако сколько здесь возможно вариантов! В некоторых случаях два очага существуют одновременно и широко сообщаются. Из диссертации Жея (Jay) я узнал о случае П. Дюваля, в котором пальцем, введенным в прямую кишку, удалось придвинуть к подвздошному разрезу тазовое дно абсцесса. Но это широкое сообщение не является обязательным. Вот другой пример Виньяра: «У восьмилетнего ребенка 25 августа имел место приступ.

27-го у него опорожнили большой подвздошный абсцесс. 2 сентября было обнаружено затвердение перед прямой кишкой. 4 сентября ребенок умер. На вскрытии у несо был найден перфоративный аппендицит и большое скопление в тазу».

Здесь возможны любые комбинации, и трудностям нет конца: подвздошный и тазовый абсцессы, свободно и широко сообщающиеся между собой;

подвздошный и тазовый абсцессы, между которыми имеется узкое сообщение (абсцесс в виде песочных часов);

независимые подвздошный и тазовый абсцессы; независимые ретроцекальный и тазовый абсцессы и т. д.

Нам не наскучит бесконечно повторять, что до тех пор, пока где-то имеется перфорация червеобразного отростка с гнойным очагом вокруг нее, риск смерти остается таким же, как в первый день. Об этом свидетельствует приведенный выше случай с восьмилетней девочкой. Если ректальное исследование забыто и абсцесс во-время не вскрыт через прямую кишку, то больной погибает.

Даже не имея намерения изучать детально признаки и развитие локализованных аппендикулярных перитонитов и аппендикулярных абсцессов, я все же должен указать на самую частую локализацию этих поражений, так как их быстрое и скрытое развитие в первые дни приводит к тому, что они остаются нераспознанными и вскрываются в полость брюшины.

Тазовый аппендицит дает не только эти низкие, преректальные и односторонние подвздошно-тазовые скопления. Во втором случае, т. е. при подвздошно-тазовом аппендиците, я предполагал, что червеобразный отросток локализуется в обычном месте и что подвздошный абсцесс посылает в таз одну из своих ветвей. Но вернемся к аппендициту тазовой локализации или к скоплению, опустившемуся в дугласово пространство. Встречаются случаи более широкого распространения абсцесса: абсцесс с тремя ответвлениями: правым подвздошным, левым подвздошным и тазовым. Некоторые абсцессы дают четыре ответвления: два подвздошных, одно тазовое и одно гипогастрическое или межбрыжеечное. Если между двумя карманами имеется широкое сообщение, то разрез в отлогом месте опорожняет их. Но если они отделены друг от друга перегородками, то каждый из них существует самостоятельно и каждый представляет трудно» разрешимую клиническую и терапевтическую проблему. Так, аппендицит тазового происхождения, развивающийся в сторону левой подвздошной впадины, вначале (если упущено ректальное исследование) может быть принят за изолированное скопление и подвергнут неполному лечению посредством разреза вдоль пупартовой связки.