Но 36—48 часов спустя, к сожалению, появятся все признаки разлитого перитонита. С этих контуженных нельзя спускать глаз. В этих случаях глубокая, фиксированная боль при пальпации и локализованная в этом же месте контрактура являются показанием к операции.

Добавляю к этому схематическому описанию указание Каража- нопулос (Carajanopoulos), которому в трудном случае травматического отрыва брыжейки помог излюбленный симптом учеников Дельбе: прогрессивное наполнение Дугласа.

Травматические разрывы беременной матки исключительно редки. Ярошка на 30 ООО поступлений в акушерскую клинику в Праге нашел только один случай.

Пытаться точно определить степень повреждений и сочетанные повреждени я—теоретические упражнения.

Остаются сомнительные случаи без всякого резко выраженного симптома, за которые, однако, мы несем тяжелую ответственность.

При отсутствии такого решающего признака, что выбрать: вооруженное выжидание или пробную операцию?

Вооруженное выжидани е—б е с с м ы с л и ц а: это выжидание, с часу на час становящееся все более обезоруженным.

Если есть сомнение — надо оперировать. Сомнение должно сделать терапевта пессимистом, а хирург а—и нтервенционистом.

Следует ли производить исследования в сомнительных случаях? Во всяком случае не путем пункции живота или надлобкового разрезика (бутоньерки) Гинара. Ленорман правильно указал, что если кровоизлияние обильно, то один клинический симптом обнаруживает его; если же оно недостаточно значительно, то пункция живота может не дать ничего. Но даже и в положительном случае, разве спонтанное излечение невозможно? Когда Флоранс и Дакуйен в 1913 г. пытались урезать значение контрактуры, они рекомендовали пункцию Дугласа. Наблюдение, которое они прислали в Хирургическое общество, дало Гартману возможность одержать легкую победу—надо только забыть пророческий тон и излишнюю схематичность его выступления: «У больного Флоранса и Дакуйена не было контрактуры. При пункции в Дугласе оказалась кровь. Авторы сочли необходимой лапаротомию. Большой не согласился на нее и хорошо сделал: ом выздоровел и так. У него не было контрактуры—он должен был выздороветь».

Может ли помочь в таких случаях рентген? Можно ли рентгенографически распознать пневмоперитонеум, так прекрасно видимый при прободной язве еще д© того, как составилось какое-либо мнение о данном случае?

Ленк с 1916 г. во многих случаях огнестрельных ранений живота замечал между печенью и диафрагмой все увеличивавшийся газовый пузырь и убедился, что пузырь этот находится в связи с прободением желудка или толстых кишок. Г рант Месси из Лондона в 1919 г. выпустил в свет рентгеноскопическое исследование контузии надчревной области у мужчины. Была видна прозрачная зона умеренной величины слева,у самого II поясничного позвонка, принятая за симптом локализованного пневмоперитонеума.

Был разрыв двенадцатиперстной кишки на месте перехода ее в тощую. Рентгеноскопические симптомы только подтвердили клинические. Не следует пренебрегать этим исследованием и систематически отказываться от него. Оно может быть произведено очень быстро, без всякой потери времени. Теперь уже нетрудно подвести итоги примерам, показывающим ту пользу, которую может принести это добавочное исследование. Несколько месяцев назад Порше в отделении П. Дюваля, благодаря рентгену, мог обнаружить и истолковать травму селезенки. «Казалось, что под левой стороной диафрагмы все было пусто. Воздушный пузырь желудка, угол толстых кишок были отодвинуты.