На следующий день у больного немного отходят газы, вздутие живота и рвота отсутствуют, моча выделяется в небольшом количестве и сокращение брюшной стенки все еще держится. Признаки инфильтрата, периаппендицита и локализации отсутствуют. Так продолжается 4—5—б дней. Затем температура поднимается, появляются приступы болей и рвота, и пульс несколько учащается. Нет бурных явлений, нет резкого изменения картины, однако состояние больного не улучшается, и температура по-настоящему не снижается. Иногда отмечается даже известное ухудшение: черты лица заостряются, сокращение брюшной мышцы становится несколько более выраженным.

Больного оперируют, но уже при тяжелых условиях: благоприятный момент упущен. Операция запоздала. У больного обнаруживается скрыто развившийся перитонит, с грязной жидкостью между кишечными петлями, с распространенными ложными перепонками, с ужасным полугнойным, полугангре- нозным аппендикулярным очагом. Операция перитонита на шестой день является тяжелым вмешательством.

Приведу пример. Мне известна история одной 20-летней девушки, которую лечили знаменитые терапевты и хирурги. В течение 3, 4, 5 дней они рассчитывали на наступление холодного периода. Наконец, хирург, не довольный физическими признаками, настоял на операции. Был обнаружен разлитой перитонит, и через день она умерла.

Эти случаи чрезвычайно трудны. Иногда наблюдается истинное ослабление перитонеальных симптомов. Возможно, что Омбредан прав, называя такую картину «затемнением симптомов под влиянием лечения». Во время такого затишья или затемнения инфекция под видом очагового процесса, скрыто, без всяких внешних признаков распространяется по всей брюшине. Обычно в этих случаях

отсутствует хорошо описанный Зонненбургом фибринозно-гнойный, постепенно распространяющийся перитонит, при котором все внутренние органы оказываются соединенными непрочными или резистентными ложными перепонками, причем образуются многочисленные осумкованные абсцессы. Форма, о которой идет речь, не носит подострого Характера с тенденцией к разрешению. Она характеризуется распространением процесса без наклонности к образованию абсцесса.

Ренье говорил, что при гангренозном аппендиците температура под влиянием льда скорее поднимается, чем падает. Я не думаю, что этот признак имеет для данной формы диференциально-диагностиче- ское значение. Однако, если температура, несмотря на лед, повышается, значит мы имеем дело с серьезным случаем.

Но всегда ли перед нами истинное затишье или это только затемнение симптомов? В чем выражается эго затемнение?

Обратили ли мы дрстаточное внимание на мышечное сокращение, на вид лица, на пульс, на температуру, которая никогда полностью не понижается, на парез кишечника? Произвели ли мы исследование крови, которое обнаруживает сильный лейкоцитоз? Произвели ли мы ректальное исследование, которое открывает тазовый очаг и заставляет исключить «брюшной тиф? Наконец, не забыли ли мы о ретроцекальном исследовании?