«У некоторых больных с мало выраженным тифозным состоянием и быстро наступающей перфорацией боль является первоначальным симптомом.

«Она возникает внезапно, как от удара кинжалом, обычно в правой подвздошной впадине.

«Часто она бызает неинтенсивной, глухой, колющей, но носит постоянный характер и усиливается при движениях больного. Она может сохранять одинаковую интенсивность или по временам усиливаться.

«Довольно часто сильная боль по истечении нескольких часов уменьшается. Это заставляет предполагать ремиссию, которой в действительности нет.

«Одновременно с болью в ближайшие 3—4 часа наблюдаются другие симптомы, дополняющие клиническую картину.

«Часто происходит внезапное падение температуры. Менее чем в один час она понижается на 3 и более градуса, вплоть до гипотермии. Затем температура начинает медленно повышаться, в то время как при падении температуры, вследствие кишечного кровотечения, это повышение происходит быстро.

«Падение температуры необязательно. Часто температурная кривая не изменяется, а иногда температура даже поднимается».

Некоторые авторы различали еще следующие формы перитонита:

Формы, при которых явления тимпан и чес к ого метеоризма и кишечной закупорки заставляли предполагать непроходимость кишечника.

Если случай Буане является примером одного из этих двухмомеитных перитонитов, сходных с теми, которые я изучал по поводу аппендицита, го случай Денди служит примером прикрытой перфорации, большое клиническое значение которой мы показали в главах «Аппендицит» и «Перфорагив- ные язвы». Кроме того, это наблюдение является новым вкладом в рентгенологию срочных брюшных заболеваний.

«У больной, страдавшей повторными кишечными кровотечениями с отрицательными результатами гемокультуры и серореакции Видаля, внезапно появилась сильная боль б животе с быстрым растяжением его. 4 или 5 дней прошло без признаков ухудшения. Так как у нее предположили милиарный туберкулез, то был сделан рентгеновский снимок грудной клетки. Вскоре выявились признаки со стороны брюшной полости: сокращение брюшной стенки и предпеченоч- ный тимпанит, но пульс, температура и лейкоцитарная формула оставались нормальными. Ни тошноты, ни рвоты, ни изменения общего состояния не наблюдалось.

Больную решили оперировать, но перед операцией внимательнее рассмотрели рентгеновский снимок. Теперь диагноз стал ясен. Печень оказалась отделенной от диафрагмы газовым скоплением, за исключением области подвешивающей связки.

На операции было обнаружено наличие свободного газа в брюшной полости, а также разлитой перитонит с обширным некротическим изъязвлением поперечноободочной кишки; на этом изъязвлении оказалось несколько перфораций величиной с булавочную головку. Ободочная кишка имела вид медовых сот и была усеяна тифозными язвами. Отсутствие признаков перфорации, говорит автор, объяснялось малой величиной отверстий, благодаря чему они быстро закупорились бахромой сальника».

Спешу исключить обычные случаи и простые, объективно обнаруживаемые признаки нерфорации.