Снижение температуры кажется несомненным, все мелкие явления со стороны брюшной полости как будто исчезли, с трудом удается обнаружить некоторый метеоризм в подпупочной области. Можно, пожалуй, обратить внимание

на дизурию, задержку мочи, боль в крестце и эрекцию полового члена, иногда наблюдающуюся у маленьких детей. Если, наконец, производится ректальное исследование, то оно легко и быстро дает нужные результаты. В сочетании с подчревной пальпацией ректальное исследование позволяет обнаружить не только болевую точку, но и уплотнение (инфильтрат), р а с п о л оженное перед прямой кишкой. Именно здесь обнаруживается гной и реакция соседних тканей. При потере еще большего времени появляется последний сигнал: тенезмы прямой кишки, частые позывы к дефекации, слизистый проктит. Больной жалуется на понос, сестра говорит о слизи, об энтерите. Терапевт и хирург не должны ограничиваться этими приблизительными указаниями!

Если один из них произведет ректальную пальпацию, вспомнив, что слизистый проктит очень часто является симптомом угрожающей перфорации, то он найдет более чем достаточное количество признаков: зияющее заднепроходное отверстие, утолщенную слизистую с толстыми складками, отек стенки прямой кишки, доходящий до заднепроходного отверстия, и резистентную опухоль, нащупываемую кончиком пальца.

С помощью руки, пальпирующей в нижней части живота, и введенных в прямую кишку пальцев удается иногда обнаружить флюктуацию.

Последняя указывает на абсцесс, содержащий по меньшей мере литр гноя. При благоприятном развитии может , наступить спонтанная эвакуация через прямую кишку, но нельзя быть в этом уверенным. Сколько раз верхний барьер, образованный сальником или петлями тонкого кишечника, оказывался менее прочным, чем стенка прямой кишки, и нераспознанный или запущенный абсцесс прорывался в общую полость брюшины! Эти вторичные перитониты, вследствие разрыва тазового абсцесса, почти всегда бывают роковыми.

Оставим теперь случаи прогрессивного ухудшения вследствие небрежности врача и перейдем к тем счастливым случаям, когда простой разрез ректальной стенки, допускающий отлогий дренаж скопления, возвращал к жизни несчастных больных, лишившихся сна, аппетита и сил, и отводил опасность от тех, кому грозил двух- или трехмоментный перитонит ( 51).

Я не стану говорить об абсцессах, характеризующихся продолжительным развитием. Они хорошо переносятся, не сопровождаются повышением температуры и поэтому могут давать повод к диагностическим ошибкам. Я определил однажды такой абсцесс: он был принят за коксит, и так как предполагалось двухлетнее лечение, то готовились наложить гипсовую повязку. Но перейдем к острым случаям, к началу заболевания, и припомним один хороший совет Гинара, данный им 20 лет назад.

«Патогномоническим признаком является опухоль в прямой кишке, которая прощупывается при ректальном исследовании. Жалагье справедливо настаивал на этом. Если больной после приступа банального аппендицита не вполне оправляется, если у него по вечерам слегка повышается температура, если он бледен и слаб и если живот у него мягкий и безболезненный при пальпации,

то необходимо ректальное исследование. Оно обнаруживает твердый шар— «головку плода» (по часто употреблявшемуся мной выражению), который выпячивается спереди в ампулу прямой кишки. Заднепроходное отверстие зияет, и из него сочится прозрачная слизь, похожая на яичный белок (этот проктит с прозрачной слизью представляет в таких случаях постоянный признак). При исследовании пальцем получается такое же ощущение, как от влагалищной пальпации при заматочной гематоцеле. Стенка прямой кишки кажется бархатистой и отечной. При ректальной пальпации прощупывается плотный шар, надавливание на который вызывает боль».