Мы не можем допустить, чтобы о мышечной защите говорили «как о бледном гомеопатическом побочном продукте» (Ру) втянутости живота вследствие сокращения. Ожидание этой втянутости даже при перфоративной язве может привести к тому, что из двух больных один будет погибать. Удар (Oudard) описал одну из самых легких степеней сокращения под названием «этапной защиты». «Легкое сопротивление стенки на мгновение уступает давлению проникающей вглубь руки, но внезапно снова возобновляется; хирург по этапам преодолевает это сопротивление, но ни на одну минуту не может добиться полного и окончательного расслабления мышечного покрова». Я рекомендую врачам этот способ исследования, в пользе которого я убедился при синдромах перекрута. «По этапам удается распознать за податливым сокращением опухоль на перекрученной ножке».

Можно наблюдать все степени от крайней до умеренной твердости, от распространенной по всему животу одинаковой напряженности и также распространенной, но неодинаковой напряженности до ограниченного половиной, четвертью или меньшим участком брюшной стенки мышечного сокращения. Настоящее клиническое исследование не знает неизменных, застывших признаков. Чем больше оттенков оно улавливает и фиксирует, тем оно полноценнее. Если перед нами одностороннее сокращение (чаще всего оно локализуется в правой половине живота), то мы можем распознать его при помощи одного маленького признака. Этот признак, изученный Котеном и Мейером, заключается в смещении пупка. Белая линия и пупок всегда смещаются в сторону больной, т. е. сокращенной, половины живота. Здесь идет речь не о преходящем смещении пупка в сторону поражения в то время, когда больной тужится, и которое исчезает через несколько секунд. Этот признак (препилорическая язва, острый холецистит) известен в Германии как признак Шлезингера. Котен и Мейер наблюдали описываемый ими признак при свежих язвах, при остром аппендиците и при перфоративной язве. Он исчезает с исчезновением болевых явлений. Чтобы как следует убедиться в существовании такой, асимметрии, нужно стать у изголовья или у ног больного. В некоторых случаях это позволяет самым точным образом сравнить степень сокращения правой и левой стороны.

Сокращение служит не только сигналом срочности, но и указывает на топографию и прогноз поражения. Место максимального сокращения точно соответствует исходной точке заболевания, т. е. той местной фазе перитонита, которую мы стремимся захватить. Распространение сокращения является одним из элементов прогноза: сокращение часто позволяет судить о месте, где временно гнездится инфекция, готовящаяся к распространению.

Ожидая непременного сочетания сокращения с растяжением, мы делаем такую же грубую ошибку, как если что оно всегда сочетается с втяжением живота. Я уже говорил, что хотя это старая ошибка, но она глубоко внедрилась и ее трудно искоренить.

В равной мере ошибочно всегда ожидать абсолютной ригидности. Недавно английский автор Флинт опубликовал очень интересную работу об «остром животе», охватывающую около 1 800 случаев. В этой работе он много говорит о ригидности, о ее защитной роли, о том, что при воспалениях пристеночной брюшины она всегда имеется налицо. Один из его коллег разразился по этому поводу резкими упреками. «Флинт сказал очень много хорошего, но зачем он говорил о ригидности, о брюшной «стене» при воспалениях! Сколько раз было потеряно драгоценное время под предлогом отсутствия ригидности?