Случаи Фишера и Шварца, из которых в одном аппендицит осложнился только рецидивирующим абсцессом, а в другом только гнойным, каловым

околопупочиым свищом, или случаи Тюфье, обнаружившего- отросток через 18 месяцев после приступа на средней линии поя пупком, относятся к благоприятным. Типичным является случай с 10“летним ребенком, которого лечил Жиллеспи. Ребенок погиб от аппендицита и кишечной непроходимости, причем у него имелись только симптомы непроходимости.

Эти медиальные абсцессы, одновременно самые скрытые и быстрее всего прорывающиеся, могут быть распознаны не столько по признакам скопления, сколько по парезу прилегающих кишечных петель и по глубокой болевой точке и, в лучшем случае, по небольшому отеку, сокращению и местной припухлости.

Червеобразный отросток, наполненный гноем, гангренозный, перфорированный, находящийся перед мысом или позади пупка и окруженный несколькими растянутыми, гиперемиро- ванными, склеенными петлями тонкого кишечника, в течение двух-трех дней дает нетипичные симптомы. Если явления непроходимости кишечника не побуждают к оперативному вмешательству, если нет подозрений на вирулентность- инфекции, то врач продолжает выжидать. Он находит правую подвздошную область довольно свободной и мягкой, но констатирует ухудшение общих признаков. Здесь происходит диффузия небольшого скопления, до сих пор локализовавшегося между соседними петлями. В случае же оперативного вмешательства хирургу, перед тем как добраться до омертвевшего червеобразного отростка, приходится проделать весьма трудный путь между склеенными петлями тонкого кишечника, окружающими очаг заболевания. Легко понять, как велик здесь риск распространения инфекции ( 56).

Левосторонний аппендицит. Это наименование часто бывает неправильным. В самом деле, если исключить тазовые аппендициты, грыжевые аппендициты и парадоксальные боли слева, то остается очень небольшой процент случаев (10 на 1 600, Каревский). Остаются случаи situs viscerum inversus и длинного червеобразного отростка, пересекающего среднюю линию и достигающего левой подвздошной впадины. Но у девяти больных из десяти имеет место тазовый аппендицит с левосторонним периаппендицитом.

Я остановлюсь только на острых случаях, не касаясь случаев с длительным нагноением.

Самыми обманчивыми являются те из них, в которых имеется только боль с левой стороны. Молодой человек, 23 лет (случай Рутье), испытывал боли только с левой стороны, в левом подреберье. Исследование правой стороны постоянно давало отрицательные результаты. Ни разу не приходила в голову мысль об аппендиците. Больной умер от разлитого перитонита, вызванного аппендикулярной перфорацией, подтвердившейся на вскрытии. Фовлер также на аутопсии узнал причину смерти молодой 25-летней женщины.

Боль с левой стороны заставила его говорить о колике. Червеобразный отросток локализовался слева от средней линии и был перфорирован. Слепая кишка с короткой брыжейкой находилась на средней линии и над мысом.

В другом случае имелась блуждающая слепая кишка, которая внезапно фиксировалась слева благодаря сращению воспаленного отростка с окружающими тканями.

При левосторонней боли, к которой присоединяется сокращение мышц и тяжелые симптомы, нужно вспомнить о возможности левостороннего аппендицита (особенно у мужчин) и о необходимости ректального исследования и операции.