Что касается причины разрыва, то нам не удалось установить ее в нашем случае. Мы надеялись, что гистологическое исследование, которое в большинстве опубликованных случаев отсутствует, позволит уточнить дело, но ошиблись. Действительно, ни внешней травмы (падение, удар), ни внутренней травмы (известны разрывы кисты во время coitus, танца, усилия и т. д.) не оказалось. Нельзя было сослаться ни на раковое перерождение, ни на нагноение, ни на папилломатозные разрастания. Довольно правдоподобной казалась гипотеза о внутрикистозной геморрагии, которая внезапно увеличила содержимое кисты. Последняя, став менее растяжимой из-за плотных сокращений и более хрупкой (быть может, вследствие воспалительных спаек вокруг кисты), прорвалась в зоне, которая, однако, не оказалась ни хронически воспаленной, ни рубцово перерожденной.

Клинические признаки внутрибрюшинного разрыва кисты яичника изучались с большой тщательностью. Новейшие работы о них принадлежат Пателю и Кондамену и Брюна. Они противопоставляют две большие разновидности: 1) случаи, в которых разрыв происходит вследствие перекручивания, кровоизлияния или внутрикистозной инфекции и которые сопровождаются ясной, резкой симптоматологией, обусловленной перитонеальной реакцией; и 2) случаи, сопровождающиеся настолько стертыми симптомами, чго разрыв обнаруживается лишь на операции. К этим последним случаям относится признак, указанный Пателем: крайняя подвижность матки, сочетающаяся с большой опухолью яичника.

В действительности даже без предварительного перекручивания, кровоизлияния и внутрикистозной инфекции разрыв может вызывать богатую и ясную симптоматологию, характерную для всякой перфорации; обратно,—перекручивание, уже осложненное разрывом, может сопровождаться только симптомами средней интенсивности и на первый взгляд казаться не требующим срочного оперативного вмешательства.

Встречаются случаи с > бурным началом и быстро наступающим затишьем. Это—случаи асептического излияния. Другие случаи характеризуются бурным началом и прогрессирующим ухудшением (геморрагия, перитонит). Наконец, бывают случаи со скрытым течением, без тревожных симптомов, но они не представляют интереса с точки зрения клиники срочных заболеваний. Самыми тяжелыми являются разрывы, которые в течение нескольких дней подготовляются серьезными продромальными явлениями (перекручиванием, геморрагическим растяжением, инфекцией). Клиницист при наличии синдрома перфорации не должен рассчитывать на успокоение и рассасывание.

Перейдем к рассмотрению некоторых типов разлитого перитонита полового происхождения, который с самого начала бывает чрезвычайно септическим.

На 449 случаев острого перитонита, представленных в 1909 г. берлинскому конгрессу, Рем насчитал 61 случай перитонита, связанного с придатками матки. Таким образом, эта причина перитонита занимает второе место после аппендицита. В скандинавской статистике Бауера она стоит на третьем месте после аппендицита и перфоративных язв: 10 разрывов пиосальпинкса на 115 аппендикулярных перитонитов и 13 язвенных перфораций. Я считаю их такими же частыми, как перфоративные язвы, даже если не относить к перфора- тивным перитонитам гонококковых перитонитов, при которых просачивание гноя по каплям через брюшное отверстие трубы не представляет особенно редкого явления.