Симптомы спонтанной или послеоперационной ацетонемии могут вводить в заблуждение хирургов. Они характеризуются резким началом, рвотой, учащением пульса, гипотермией, учащением дыхания и особенно «лицом, похожим на перитонеальное: сероватая бледность, впалые, окруженные темными кругами глаза, заостренные черты лица, как при выраженном обезвоживании» (Аллен). К сожалению, запах ацетона при этом часто отсутствует. Аллен показал, насколько легко лечить такие случаи и как быстро можно изменить прогноз заболевания.

Довольно легко распознать дизентерию, малярию и явления со стороны брюшной полости при гриппе. Затруднение возникает в тех случаях, когда эти заболевания сочетаются с тяжелыми аппендикулярными поражениями. В конце гриппозного заболевания очень легко может возникнуть тяжелый острый аппендицит. Такое сочетание часто имеет место. Острые энтериты у детей и брюшные приступы при ревматоидной пурпуре легко могут вводить в заблуждение1. Во всех этих случаях лучшим признаком, диктующим необходимость вмешательства, остается сокращение брюшной стенки.

Брюшной тиф представляет важный источник ошибок. Иногда ставится диагноз перитонита, когда в действительности имеется брюшной тиф, иногда же последний принимается за тяжелый аппендицит. В некоторых случаях диагносцируется только одно из этих заболеваний, в то время как они оба имеются налицо. Можно также ошибиться в выборе между перитонитом и развивающимся брюшным тифом или при появлении перитонеального синдрома не распознать брюшного тифа, осложнившегося этим синдромом вследствие прободения кишечника. Но на этой ошибке мы остановимся в главе о тифозных перфорациях. Некоторые другие типы ошибок рассматриваются в главах «аппендицит» и «детский аппендицит». В настоящей главе я имею в виду главным образом ошибки, совершаемые в первый день болезни и относящиеся к перитониту вообще. Вот, например, случай, приводимый Келли: 23-летняя сиделка во время исполнения служебных обязанностей внезапно почувствовала резкую боль в животе. Брюшная стенка оказалась резистентной и растянутой газами. У больной отмечались тошнота и рвота, температура поднялась до 41°. Поставили диагноз перфоративного перитонита аппендикулярного происхождения. Больную оперировали через 10 часов после начала болезни. Она находилась в очень тяжелом состоянии. На операции был обнаружен нормальный отросток и гиперемия тонких кишок. У нее оказался брюшной тиф, который прошел через пять недель.

Но бывают и обратные случаи. У больного Ру и Валаса (сообщение Берара и Виньяра) внезапно появилась резкая боль с правой стороны живота, которая сопровождалась лихорадкой и частым пульсом. Три обильных кишечных кровотечения, имевшие место на 20-й день болезни, казалось, подтвердили диагноз брюшного тифа. На следующий день больной умер. У него оказался нераспознанный аппендицит с большим, также нераспознанным скоплением гноя.

Лежар, хорошо изучивший диференциально-диагностические признаки между острым аппендицитом и брюшным тифом, говорит: «При неясных формах на мысль об аппендиците наводит боль в правой подвздошной области, которая в первые дни преобладает, тогда как прочие признаки бывают слабо выражены. При наличии поноса, головной боли, затемнения сознания и при отсутствии выраженных реакций со стороны брюшной полости начальный диагноз склоняется в пользу брюшного тифа. Однако боль в подвздошной области, понос, головная боль и даже затемнение сознания встречаются как при первом, так и при втором заболевании».