Очень трудно выяснить, были ли стенки живота в состоянии действенной защиты или же пассивно расслаблены, был ли живот захвачен врасплох или он оказал сопротивление? Полагали, что если брюшные стенки не напряжены, то сила удара передается кишечнику целиком, т. е. что внезапный удар опаснее и что, наоборот, напряжение стенок живота может, сопротивляясь, ослабить удар. Кроме этого, утверждали также, что эта контрактура уменьшает емкость живота и, фиксируя кишечник, мешает ему переместиться в более безопасное место.

Наконец, еще другое возражение: опыт показал, что при разрыве сокращенной и напряженной мышцы не бывает повреждения кишечника и что на отвердевшем трупе трудно причинить внутренние повреждения. Бывали случаи, где для этого достаточно было напряжения при внезапной перемене положения, быстрого сокращения мышцы. С мальчиком, пациентом Эзо, произошло всего только следующее: катаясь на велосипеде и желая остановиться и подождать кого-то, он уцепился за дерево. Получилось сострясение. Ребенок умер на пятый день. Он был еще в состоянии продолжить свою прогулку, но потом начал испытывать какое-то недомогание, принятое за аппендицит и оказавшееся гнойным прободным перитонитом.

Ослабела ли интенсивность шока, пока мы старались осведомиться об этиологических условиях, при которых произошел несчастный случай? Если да, то лицо потерпевшего розовеет, пульс становится более медленным, правильным и полным, дыхание более спокойным, более глубоким, руки делаются теплее.

И только теперь можно исследовать его по-настоящему. Неосторожный врач может во время этого, часто кратковременного улучшения затрубить победу и преждевременно уйти от больного. Этого улучшения ни под каким видом не следует принимать за верное выздоровление. Надо видеть в нем только счастливую передышку, которой следует воспользоваться для методического исследования и анализа симптомов.

Без сомнения, это чрезвычайно трудное исследование. Ле Дантю выразился следующим образом на конгрессе в 1897 г.: «Я считаю диагноз внутрибрюшинных повреждений после ушибов живота одной из труднейших клинических проблем». Но он прибавил к этому и еще более правильно: «Случаев без симптомов будет

становиться все меньше по мере того, как терапевты и хирурги научатся более тонко наблюдать то, что у них перед глазами».

Обхожу молчанием повреждения брюшных стенок: широкие подкожные разрывы, гематомы при поранениях сосудов и т. д. Я останавливаюсь здесь только на том, что должно существеннейшим образом озабочивать врача. В частности, упоминаю вскользь о подкожных эвисцерациях: за неповрежденными кожными покровами прорвалась мышечная стенка, и кишечник проник сквозь эту брешь под кожу (осложнение, описанное Габерером в 1907 г., исследованное Бревером в 1928 г., 18 случаев).

Теперь наступает важнейший момент исследования, первый и неотложнейший вопрос: имеется ли внутреннее кровотечение.