«Дважды меня вызывали для решения вопроса о своевременности хирургического вмешательства, так как внезапное начало явлений, резкое падение тем

пературы, слабый пульс и гиппократово лицо заставляли опасаться кишечной перфорации. На основании эритемы, депрессии, нечувствительности живота и развития явлений я исключал это предположение и относил клиническую картину, включая эритему, ка счет злокачественного синдрома» (Гютинель).

Наконец, Гальброн и Нодио приводят вдвойне интересный случай перфорации при амбулаторной форме брюшного тифа у ребенка, напоминающий случай Эрара. Эти случаи показывают, с какими трудностями сталкивается иногда клинический диагноз при остром абдоминальном синдроме у детей.

«4 июня 1905 г. в 7 часов вечера в больницу Труссо привезли мальчика

5             лет. У него было лицо свинцового оттенка, заострившийся нос, впавшие глаза, губы фиолетового цвета, интенсивная одышка, слабый пульс, температура 39,5°.

«Отмечались сильные боли в животе и зевота. Пальпация была невозможна из-за мышечного сокращения («деревянный» живот). В отлогих частях живота обнаруживалось притупление, печеночная тупость исчезла. У мальчика предположили разлитой перитонит, повидимому, аппендикулярного происхождения.

«В течение б или 7 дней он испытывал легкое недомогание. У него была головная боль, анорексия, небольшой понос, но он продолжал ходить в школу. В утро поступления в больницу он поел хлеба и шоколада. Через час после этого у него началась сильнейшая боль, как от удара ножом, в правой подвздошной впадине. Вскоре появилась тошнота и пищевая, а затем желчная рвота.

«Серединный разрез под пупком через 10 часов после начала приступа Вышла черноватая жидкость и зловонный гной. Кишечные петли были растянуты и гиперемированы. Для обеспечения дренажа пришлось сделать второй разрез в правой подвздошной области. При поисках червеобразного отростка были найдены большие и плотные мезентериальные железы. Отросток оказался увеличенным, гиперемированным, но не имел перфорации. Тогда у мальчика исследовали конец тонкого кишечника, на котором оказались фиолетовые бляшки, причем в области одной из них имелась чечевицеобразная перфорация, из которой выходили газ и каловые массы. Она локализовалась на расстоянии 25 см от слепой кишки.

«Это отверстие было зашито, и в операционной ране оставлено два больших дренажа. Во время операции больному ввели 500 г физиологического раствора, а ночью ему инъицировали еще 500 г раствора.

«На следующий день улучшения не наступило; температура была 39,6°, нитевидный пульс и интенсивная одышка. Вечером температура поднялась до 40,7°. На следующий день в 8 часов утра ребенок умер (через 36 часов после операции).

«На вскрытии были обнаружены: изъязвленные пейеровы бляшки, перфорация средней части одной из этих бляшек, большая мягкая селезенка (115 г), разлитой перитонит и здоровый червеобразный отросток».

М. Нобекур прекрасно сопоставил абдоминальные болевые синдромы при брюшном тифе у детей.

Перфорация может давать самые различные синдромы: «Они зависят от состояния больного, от величины перфорации и быстроты ее наступления, от ее локализации в поверхностных кишечных петлях или в глубоко расположенной петле, отделенной от париетальной брюшины другими петлями». Что касается боли и изменения температурной кривой, то, по Нобекуру, у детей отмечается следующая картина.

Первым признаком поражения в общем служит боль.