Для его обнаружения не всегда обязательна пальпация, так как в некоторых случаях сокращение можно видеть. У мускулистых людей прямые мышцы живота обрисовываются по обе стороны от срединного углубления в виде выступающего рельефа, пересеченного бороздами, соответствующими сухожильным перемычкам прямых мышц.

К этому состоянию напряжения прямых мышц присоединяется абсолютная неподвижность брюшной стенки и неподвижность диафрагмы. Иногда имеет место сокращение задних мышц. В этом случае наблюдается та ригидность больного, которой английские авторы справедливо придают такое большое значение. Как правило, живот бывает плоским, сокращенным, нередко сморщенным и не участвует в дыхательных движениях.

Если это сокращение сопровождается небольшим вздутием и если оно имеет место у лиц с дряблой и ожирелой стенкой живота, то оно может быть незаметно. Пальпация всегда позволяет обнаружить ригидность и стойкое тоническое сокращение прямых мышц, которое под влиянием пальпации усиливается.

Исследование должно производиться осторожно обеими руками. Малейшее надавливание мгновенно вызывает мышечную защиту, т. е. еще более ригидное сокращение.

Сокращение представляет такой же ранний признак, как сама боль. Оно уменьшается по мере развития перитонита, а вздутие усиливается по мере исчезновения сокращения (по Брюннеру, начиная с 12-го часа).

Является ли это сокращение выражением раздражения париетальной брюшины, подобно тому как иммобилизация диафрагмы служит выражением поражения диафрагмальной брюшины? Мы уже обсуждали этот вопрос в начале нашей книги.

Согласно литературным данным, сокращение может быть общим, частичным, сегментарным или вовсе отсутствовать. Эти различные состояния брюшной стенки зависят прежде всего от того, через сколько времени производится исследование, а также от индивидуальных условий.

Соответствует ли распространение сокращения, подобно распространению боли, диффузии излившейся жидкости?

В первые часы сокращение почти всегда локализуется над пупком. Оно бывает локализованным или сегментарным и часто охватывает только сегмент, прилегающий к реберному краю. Вначале сокращение, подобно боли, может локализоваться в верхнем квадранте живота справа, особенно если имеет место пилородуоденальиая перфорация. Постепенно распространяясь, она достигает правой подвздошной впадины, как бы следуя за распространением излившейся жидкости.

Но редко случается, чтобы сокращение, даже охватывающее всю правую подвздошную впадину, достигало максимума в верхнем правом квадранте,

т. е. в излюбленной точке максимальной болезненности. Я не разделяю мнения Мутье и Гателье, •что «максимальные поражения брюшины при перфорации в свободную брюшную полость, пови- димому, никогда не приходятся на верхнюю часть живота» и что «у больных признаки перитонита сосредоточиваются в нижней части живота; клинические симптомы преобладают в подчревной области». Вначале наиболее отчетливые симптомы бывают сосредоточены высоко, там, где локализуется поражение. Даже если они ограничены, но резко выражены, они требуют немедленной операции. Я часто встречал в литературе описание совершенно ясного сокращения в ограниченном сегменте брюшной стенки при перфорации со «стертой» симптоматологией. Следование этому правилу помогает обнаруживать перфорацию, на обратную эволюцию которой не приходится особенно рассчитывать (см. дальше мнение Зингера).