Ректальное исследование в свою очередь требует большой мягкости и терпения. Так как мы должны дотронуться до перитонеального кармана, то больному нужно хорошо объяснить, что от него требуется. В противном случае после долгой болезненной пальпации это исследование покажется ему излишним мучением, «не имеющим прямого отношения к делу». Сопротивляющийся больной особеннр нуждается в объяснении всей пользы такого исследования. Его нужно производить медленно, но полностью, т. е. высоко вводя палец. Нужно остерегаться смешения перитонеальной боли с болью от введения пальца . (анальной болью). Внезапная резкая боль появляется приблизительно на расстоянии 10 см при прикосновении кончиком указательного пальца к передней стенке прямой кишки.

Я наблюдал больного с диффузным перитонитом, у которого выраженное ригидное сокращение стенки живота мешало выяснить, была ли распространенной резкая боль, возникавшая при пальпации. Она носила особенно выраженный характер в двух точках: в области дугласова пространства при ректальном исследовании и в области маленькой пупочной грыжи, где, благодаря отсутствию мышцы, можно было провоцировать внутреннюю боль. Это была та внутренняя боль, которую удается обнаружить при помощи ректального исследования, не испытывая препятствия со стороны мышц.

К сожалению, многие ошибочно думают, что начало перитонита всегда носит бурный, драматический характер. Это неверно. Перитонит часто наступает скрыто, незаметно. В первый день не обнаруживается выраженных функциональных или общих симптомов, которые бы срезу внушили опасение. Даже самому опытному врачу нужно много времени, чтобы найти те физические признаки, которые мы считаем самыми надежными начальными признаками (сокращение, дыхательная неподвижность живота). Классическая симптоматическая триада [прогрессирующее учащение пульса, появление перитонеального лица (fades peritoneal is), увеличение и генерализация сокращения мышц стенки живота] включает еще два признака: тахикардию и изменение лица, которые могут – отсутствовать в первые часы. Клиницист всегда должен помнить о возможности латентного начала и скрытого течения первых фаз заболевания.

. П е р и т о н и т и ч е с к и й живо т—выражение, принятое в некоторых странах—н е всегда взывает о помощи. Напомним случай Гинара: 48-летний мужчина пешком явился в больницу Ларибуазьер, жалуясь только на какие-то колики, затруднения при дефекации и на ненормально самочувствие, которое длится уже 8 дней. Общее состояние его казалось хорошим. Пульс был 80, не был ни слабым, ни исчезающим. Температура равнялась 37,5°, живот оказался умеренно вздутым и в его боковых частях отмечалась небольшая тупость. Боли и рвота отсутствовали, но временами имела место отрыжка фекалоидной жидкостью. При разрезе в правой подвздошной впадине был обнаружен зловонный гной. У больного оказался диффузный гнилостный перитонит вследствие кишечной перфорации над раковой опухолью. Мы имеем здесь хороший пример латентной формы перитонита.

Я не стану перечислять различные клинические формы перитонита— острейшие, острые, подострые, латентные или стертые. В последующих главах нам несколько раз придется пользоваться этими различиями и подробно говорить о них. Но уже теперь я хочу остановиться на обманчивом состоянии в первый день заболевания и показать, какая необходима бдительность, чтобы ни малейшее промедление не умножило вреда, наносимого самой болезнью. Действительно, достаточно одного дня, потраченного на обсуждение первых признаков или на вызов врача, чтобы картина значительно омрачилась и стала такой, как описывалось в прежнее время: больной в очень тяжелом состоянии лежит неподвижно; его тревожат малейшие колебания кровати, беспокоят непрестанно возобновляющиеся икота и рвота; рвота сначала бывает зеленоватой, а затем становится каловой и, сотрясая тело больного, усиливает его страдания.