Перечислим все аномалии местоположения отростка, влекущие за собой новые диференциально-диагностические трудности: при левостороннем аппендиците—аднексит, сигмоидит, опухоль нисходящей кишки, острый коксит и т. д.; при высоком положении отростка—поддиафрагмальные поражения, холецистит, перидуоденит, пилорическая язва и т. д.; при ретроцекальном аппендиците—пиэлит, пиэлонефрит, пионефроз, околопочечная флегмона, ос- теомиэлит подвздошной кости или позвоночника; при тазовом аппендиците— острый, гнойный аднексит, перекручивание фаллопиевой трубы, гонококковый пельвеоперитонит, гнойная киста, перекрученная киста, внематочная беременность haematocele, кровоизлияния в полость таза, поражения мочевых путей

и т. д. Но я не стану перечислять отдельных диференциально-диагностических признаков. Это очень утомительно.

Я считаю более важным остановиться не на перечислении заболеваний, с которыми происходит смешение (что касается аппендицита, то здесь пришлось бы взять всю патологию брюшной полости), а на ошибках и пробелах исследования, на трудности проследить развитие страдания. Если бы при аппендиците мы всегда имели дело с легким приступом и бурным перитонитом, то уловить развитие последнего было бы довольно легко. Но нужно выяснить, почему такое множество форм именуется коварными, почему так часто инфекции, предполагаемые локализованными, во второй момент, в течение 24 часов, приобретают роковой характер и почему сплошь да рядом остается невыясненным, виновато ли коварное течение заболевания или заблуждение, слишком большой оптимизм или рассеянность терапевта или хирурга.

Метиве справедливо подчеркивает, что: 1) местные признаки в правой подвздошной области могут быть очень слабо выражены; 2) местные признаки острого аппендицита могут локализоваться не в правой подвздошной области: червеобразный отросток является блуждающим органом и может находиться в любом месте живота. Но один признак аппендицита всегда имеется налицо— это особенно резкая боль в определенной точке. Воспаленный червеобразный отросток во всех случаях болезнен при давлении. Но, к сожалению, его не всегда можно обнаружить в правой подвздошной области. Не следует забывать, что в силу анатомического каприза он может оказаться в другом месте живота.

Пайр, опубликовавший самые ценные данные относительно ошибок в диагностике аппендицита, писал следующее: «Если бы мне пришлось выбирать, то я предпочел бы аксиому: аппендицит является достоянием хирурга» аксиоме: «я обращусь к хирургу только тогда, когда появятся перитонеальные осложнения». Я не знаю, рассуждает ли обычно терапевт так, как это представляет себе Пайр. Мне не хотелось бы возводить в общее правило тот односторонний оттенок собственничества, который заключается в предпочитаемой этим автором аксиоме, но нужно согласиться, что ни один случай острого аппендицита не может быть заранее назван доброкачественным. Мне кажется правильнее следующая формулировка: «С самого начала острого аппендицита наблюдение за больным требует сотрудничества терапевта и хирурга». Однако это скромное пожелание на деле не всегда осуществляется, и часто все происходит так, как будто хирург нужен только в случае осложнений.

Правда, это заболевание отличается чрезвычайным коварством. Оно может развиваться в несколько этапов, то вспыхивая, то вновь угасая.