Сокращение является важнейшим диференциально-диагностическим признаком, когда нужно избежать смешения острого аппендицита и таких же болезненных приступов у ваготоников и людей с энтероптозом, у которь!х отмечается икота, малый пульс, внезапный понос, боли в животе и заостренные черты лица, т. е. симптомы, наводящие на мысль о перитонеальной реакции. У этих больных сокращение, как правило, отсутствует. Они нуждаются не в операции, а в атропине.

Сокращение может быть разлитым и равномерным. Иногда оно бывает разлитым, но не везде одинаковым и достигает максимума справа и внизу. Наконец, оно может быть сегментарным или локализованным в правой подвздошной области. Во всех этих случаях, безусловно, имеет место перитонеальное раздражение.

Однако на основании сокращения нельзя делать точных предсказаний. Локализованное сокращение может распространиться, а генерализованное— регрессировать. Наконец, оно может и отсутствовать (правда, это бывает очень редко, причем даже в этих случаях опытный врач находит его там, где неопытный или недостаточно внимательный ничего не увидит) ( 11). Иногда сокращение уменьшается при отсутствии действительных причин улучшения. Однако почти всегда оно отображает течение заболевания. Пульс и

сокращение являются хорошими, хотя иногда и слишком сдержанными советниками.

Сокращение может быть различной интенсивности. В одних случаях оно преодолевается сравнительно легко, в других же оказывается непреодолимым и препятствует всякому более глубокому исследованию. Особенно оно затрудняет изучение провоцированной боли. Но в таких случаях мы имеем дело с истинной мышечной защитой, ограждающей болезненное место.

Распространение, интенсивность и ригидность сокращения в общем указывают на распространение, быстроту и вирулентность инфекции. Ниже мы еще остановимся на исключениях из этого правила.

По окончании исследования врач испытывает еще большую тревогу.

Он снова считает пульс и измеряет температуру. Он перебирает в памяти некоторые мелкие признаки. Если расхождение между подмышечной и ректальной температурой велико, то форма заболевания более серьезна1. Если врач узнает, что температура в 16 или 17 часов была 38,5°, а сейчас, в 22 часа, 39,5 или 40 , то для него уже ясно значение этого позднего максимального подъема2.

Теперь врач почти не сомневается, что это аппендицит; но оттенки настолько не выражены, что трудно решить, острый ли это аппендицит или острый перитонит, «причем ничто не говорит об ограниченности или генерализации последнего» (Жалагье).

Нужно, однако, иметь в виду, что аппендицит сразу может быть перфоративным. Аналогия с перфорацией пилорической язвы и ее ужасным течением настолько велика, что Гинар говорил о круглой язве червеобразного отростка. Явления развиваются так, как будто скрытая язва при отсутствии всяких признаков подготовила перфорацию. Я вспоминаю один рассказ моего учителя Вальтера. Его пригласили к ребенку, страдавшему различными расстройствами. Он поставил диагноз хронического аппендицита. Но родители не согласились на операцию. Через год разразился приступ. По просьбе Вальтера ребенок был помещен в больницу. У него оказался диффузный перитонит вследствие перфорации червеобразного отростка. Последний вовсе не был гангренозным, и вокруг перфорационного отверстия, обусловленного гнойным фолликулитом, даже не обнаруживалось макроскопически острых поражений ( 12). Я наблюдал подобный случай у четырехлетнего ребенка.