Распознавание аппендицита в первый день не служит окончательной гарантией. Риск упущения последствий может быть так же серьезен, как риск нераспозна- вания начала болезни. При отсрочке операции, которая по истечении первых 48 часов может стать роковой, врач сталкивается с такими же трудными проблемами, как в первый день заболевания; в частности, хирургу приходится решать одновременно и более неясную, и более грозную задачу. Один из самых обычных и верных аргументов в пользу неотложного вмешательства сводится к тому, что в этих случаях операция бывает самой легкой. Действительно, ее выполнение становится гораздо более сложным, а прогноз менее надежным, если она производится между третьим и десятым днем, на основании тех запоздалых «срочных» показаний, о которых мы уже говорили.

Проследим развитие такого неоперированного аппендицита со всем вниманием, коирого он заслуживает. Не будем прекращать наблюдения до того времени, пока возможность появления перитонита не будет устранена.

На третий день мы уже обнаруживаем инфильтрат, т. е. тестоватую опухоль, которой давалось столько названий (перитонеальный пирог, блиндаж, пластрон и т. д.).

«Он становится ощутимым между 24 и 48 часами после начала периаппенди- кулярного воспаления. Сперва он прощупывается в виде узкой бляшки, которая вскоре разрастается и достигает размеров кисти руки или становится еще больше. При легкой пальпации ощущается род блиндажа, который удваивает стенку живота и в большинстве случаев сливается с ней, довольно часто вызывая даже легкую выпуклость. Форма инфильтрата может быть различной. Чаще всего он бывает дискообразным, яйцевидным или веерообразным. Своей

широкой частью он обращен внутрь, в сторону средней линии или пупка, а своей узкой частью примыкает к ости подвздошной кости и к пупартовой связке. В других случаях он поднимается вдоль ободочной кишки до боковой части живота и до последних ребер. Таким положением (которое представляет довольно частое явление) объясняется возможность смешения инфильтрата с валиком каловых масс, который закупоривает слепую и восходящую ободочную кишки. Вся уплотненная и болезненная при давлении зона и вообще самое чувствительное место либо соответствует точке Мак Бёрнея, либо расположено в непосредственном соседстве с остью подвздошной кости и паховым сгибом. Легкая

перкуссия в этом месте обнаруживает поверхностное притупление. Напротив, глубокая перкуссия дает тимпанический звук благодаря растяжению газами слепой кишки или склеившихся петель тонкого кишечника, воспаленные и утолщенные стенки которого участвуют в образовании инфильтрата (Жалагье).

При слове «инфильтрат» возникает надежда на ограничение инфекции, на образование периаппендицита, на местный перитонит. Но какую в сущности уверенность дает инфильтрат? Сколько раз вместо защитного «пирожка» оказывалась только прикрытая перфорация, гангренозный червеобразный отросток с утолщенной брыжейкой, скрытый под слепой кишкой или под сальником. Привожу прекрасную фотографию, сделанную моим учителем Лесеном гангре- нисцированного червеобразного отростка и огромной сальниковой покрышки, под которой он был найден. В сальниковой массе виден отпечаток червеобразного отростка ( 36). Все это образование—инфильтрат, но какую «безопасность» он представляет! Приняв чересчур поспешно легкую покрышку за действительный барьер, мы вместо ожидаемого пластического перитонита получаем двухмоментный септический перитонит.