Эти признаки были констатированы у больного через 2V2 часа после перфорации при отсутствии тошноты, рвоты, озноба, изменения пульса, икоты и без значительного падения температуры.

Шантемесс в той же дискуссии настаивал на трудности раннего диагноза. В доказательство он привел пример, когда один «превосходный хирург не решил-

с я сделать операцию, а на вскрытии у больного была найдена не одна, а семь перфораций». Он прекрасно показывает, что до появления признаков, всецело относящихся к перитониту, имеются просто глухие боли в правой подвздошной области или вокруг пупка с небольшой резистентностью и локализованной болезненностью при давлении, «но что при этом отсутствуют изменения температуры, пульса и лица, тошнота, рвота, вздутие, задержка мочи, стула и газов. Однако у больного имеется перфорация, и симптомы перитонита последовательно развиваются вплоть до смерти».

Четвертый случай. Распознанный и нераспознанный паратиф

Ратери в 1916 г. удалось установить наличие перитонитов при паратифе В: перитонит вследствие распространения, перфоративный перитонит, аппендикулярный перитонит.

По мнению Ратери, перитонит вследствие распространения встречается очень часто. Он дает следующую картину: разлитые, а иногда локализованные боли в животе; тошнота, рвота; метеоризм живота; сокращение брюшной стенки; отсутствие задержки газов; менее частый, чем при перфорации, но прогрессивно ускоряющийся пульс; отсутствие значительного ухудшения общего состояния; отсутствие изменения или незначительное сморщивание лица, неизменяющееся состояние больного в течение 3—4 дней, а затем выздоровление в течение недели (диэта и полная неподвижность).

Что касается перфоративных перитонитов, то Ратери дает те же симптомы, что при брюшном тифе. Самыми характерными являются резкая боль, падение температуры, ретракция и сокращение брюшной стенки, прогрессивное и быстро нарастающее учащение пульса.

Число случаев паратифозной перфорации регулярно возрастает. Папен (Бордо) выпустил лучшую хирургическую работу по этому вопросу и ясно показал, что в настоящее время мы далеки от мнения Рибадо-Дюма, который в 1910 г. утверждал, что «не существует примеров паратифозной кишечной перфорации». Папену удалось собрать 14 случаев этого рода. Опубликованный после них случай Рейнгольда является прекрасным примером локализованного перитонита. Перфорация, осложняющая амбулаторный паратиф, повидимому, не представляет редкого явления. Прибавим к уже известным признакам этих перфораций еще некоторые особенности: они отличаются ранним появлением, чаще всего бывают единичными и сопровождаются менее вирулентным экссудатом.

П. Брока опубликовал прекрасный пример синдрома мнимой перфорации при паратифе В. Несмотря на картину, требовавшую срочнейшего вмешательства, он нашел тольк следующие поражения: «На протяжении 80 см стенка подвздошной кишки до такой степени истончилась, что, повидимому, состояла только из гладкой и нормальной серозной оболочки и из довольно сильно редуцированной мышечной оболочки. Эта часть подвздошной кишки отличалась синевато-аспидным цветом и сильно контрастировала с остальной частью кишечника, которая была розового цвета. Никаких следов перитонита, никаких сращений не наблюдалось. При внимательном рассмотрении на гладкой и бле- сгггцей брюшине можно было заметить редкие беловатые грануляции величиной с булавочную головку».