Пока существует перфорация и пока кишечное содержимое изливается в брюшную полость, прогноз неблагоприятен, независимо оттого, имеется ли явный, стенический, или скрытый, астенический, перитонит и независимо от того, распространяется ли он быстро или медленно. Смертность при этом поражении

значительна. Новейшие статистические данные указывают на такой же тяжелый прогноз, как и предыдущие: при операции по истечении 24 часов выздоравливает только 6% больных (Мигай).

Луазон не согласен с формулой Лежара, по которой тяжесть поражения зависит от давности тифозного заболевания и даты перфорации. По его мнению, некоторые перфорации через 12 часов принимают тяжелый характер, а другие операбильны даже через 48 часов. Но мы считаем, что формула Лежара сохраняет свое значение, так как она справедливо подчеркивает важность фактора времени.

Большой интерес представляет вопрос о признаках, предшествующих перфорации.

Существуют ли продромальные явления, симптомы преперфоративной стадии? Существуют ли признаки преперитонитической стадии?И те, и другие безусловно существуют.

Продромальными признаками, заставляющими опасаться перфорации, являются следующие: сильный метеоризм, профузный понос; нарастающие кровотечения; местная, легкая, но стойкая боль (симптом Кушинга); появление общих симптомов; ослабление церебральных признаков.

Никто не думал основываться на одном из этих признаков или на их совокупности как на категорическом показании к операции, однако при их наличии необходим самый строгий надзор за больным.

Из признаков перфорации в преперитонитической стадии отмечу только: боль; предпеченочный тимпанит; мелена; «деревянный» живот.

Однако нельзя думать [как это делает Армстронг, основываясь на 97 случаях (1911)], что между перфорацией и перитонитом существует интервал, когда, с одной стороны, речь идет о больном с сильно пониженной сопротивляемостью и плохо защищенной брюшиной, а с другой—об излиянии септической жидкости. Быть может, в некоторых случаях, как предполагал Дьелафуа, перфорация действительно бывает минимальных размеров, но ее диаметр не может быть клинически измерен и предугадан.

Не подлежит сомнению, что существуют все степени перитонеальных поражений. Жирдино недавно привел три примера самых легких поражений.

«У девушки, 21 года, появились небольшие кровотечения,затем рвота, боли в животе, мальм пульс. Сделали операцию. Абдоминальные явления исчезли, но девушка умерла от миокардита. На вскрытии брюшина у нее оказалась сухой, но под диафрагмой имелись мутные зоны перитонита».

Была ли это начальная стадия перитонита? Представляет ли нижеследующий случай более развитую стадию его?

«У молодой девушки, 21 года, появился синдром кишечного кровотечения с значительным падением температуры. Лицо стало перитонеальным, пульс достиг 130 и печеночная тупость исчезла. Ее оперировали под местной анестезией. У нее оказалась гиперемированная брюшина без свободной жидкости, и на расстоянии 73 см от илеоцекальной заслонки имелась пейерова бляшка, готовая к перфорации. На кишку был наложен шов, и больная выздоровела».

А вот третий, уже несколько более тяжелый, случай Джиардино, который, однако, Гаукес также причисляет к начальным.