Спешу предупредить, что в этой главе речь идет о перитонитах, возникающих в области желчных путей, о перитонитах желчного происхождения. Перфорация двенадцатиперстной кишки очень часто сопровождается выпотом с примесью желчи, но это еще не говорит о том, что данный перитонит является желчным. Наряду с перитонитами желчного происхождения мы рассмотрим (но только в порядке топографической связи) внутрибрюшинные разрывы эхинококковых кист печени.

В области желчных путей, как, впрочем, и всюду, перитонеальная инфекция может возникнуть двумя главными способами: 1) путем распространения и 2) в результате перфорации.

Все острые холециститы (желчнокаменные, брюшнотифозные, колибацил- лярные, пневмококковые, гриппозные и т. д.), гнойные или гангренозные, первичные или вторичные, могут осложняться перитонитом вследствие распространения или перфорации.

Рак желчного пузыря, перекручивание его, поражение желчного протока в свою очередь могут осложняться желчным перфоративным перитонитом.

Но я ограничусь двумя формами: а) перфоративными перитонитами и б) желчными перитонитами без перфорации.

Во Франции еще не вошло в обыкновение лечить хирургическим способом в горячем периоде острые холециститы, которые не дают сразу тревожных симптомов (интенсивность и внезапность боли, быстрое вздутие желчного пузыря, сильный начальный озноб, понос, олигурия, беспокойство больного, распространенное сокращение брюшной стенки, сильное учащение пульса). Но эти симптомы уже с несомненностью указывают на опасность, грозящую брюшине. При их наличии нужно быстро прибегнуть к хирургическому вмешательству. Существуют, однако, и другие тревожные симптомы. В процессе наблюдения за холециститом они неожиданно наводят на мысль о гангрене желчного пузыря. Этими симптомами являются внезапное прекращение болей, понос, резкое падение температуры, эйфория, дальнейшее учащение пульса и т. д.

Все сказанное нами о признаках тягости аппендицита может быть использовано при исследовании острого холецистита вначале или з процессе развития.

В других странах неотложная хирургия инфекций желчного пузыря, несомненно, применяется активнее. В доказательство приведу следующую статистику.

В 1924 и 1925 гг. у пятой части больных, принятых в хирургическое отделение больницы Лидса, наблюдался синдром «острого живота». Флинт следующим образом классифицирует эти случаи:

Я мог бы здесь, как в главе об аппендиците, остановиться еще на локализованных и диффузных перитонитах, различая перитониты, разлитые с самого начала, и вторично разлитые перитониты; можно было бы диференцировать также токсические, гнилостные, прогрессивные, двухмоментные, трехмоментные и т. д. формы от явной гнойной формы. Но, повторяю, я ограничиваюсь только изучением двух форм желчного перитонита: перитонита вследствие перфорации в свободную брюшную полость и перитонита без перфорации с желчным выпотом.